基于ITHBC理论的健康教育在维持血液透析患者自我管理行为中的应用

王帅

摘要：目的  探讨基于ITHBC理论的健康教育对维持血液透析患者自我管理行为的影响。方法  通过便利抽样的方法选取2019年1～10月于我院血液净化科进行维持血液透析且符合排纳标准的90例患者为研究對象，随机分为对照组和干预组。对照组接受常规护理管理和健康教育，干预组接受常规护理和给予ITHBC理论的健康教育。比较两组干预前、干预12周和干预24周后疾病相关实验室指标、自我管理行为以及服药依从性水平。结果  干预24周干预组血磷、血钾水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者自我管理行为得分在干预主效应、时间效应和交互效应方面均有统计学意义（P<0.05），干预12周和24周后，干预组自我管理行为得分高与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;干预24周后，两组患者服药依从性，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  基于ITHBC理论的健康教育可以激发维持性血液透析患者患者自我管理的主动性，帮助患者构建健康的自我管理行为，合理控制饮食维持体内电解质平衡，提升疾病认知而加强服药依从性。

关键词：维持血液透析;ITHBC理论;健康教育;自我管理;服药依从性

中图分类号：R473.5                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.023

文章编号：1006-1959（2020）17-0081-04

Abstract：Objective  To explore the impact of health education based on ITHBC theory on self-management behaviors of maintenance hemodialysis patients.Methods  By convenience sampling， 90 patients who underwent maintenance hemodialysis in our hospital's blood purification department from January to October 2019 and met the exclusion criteria were selected as the research objects， and they were randomly divided into control group and intervention group. The control group received conventional nursing management and health education， and the intervention group received conventional nursing and given ITHBC theory health education. The disease-related laboratory indicators， self-management behavior， and medication compliance levels were compared between the two groups before intervention， 12 weeks after intervention， and 24 weeks after intervention.Results  After 24 weeks of intervention， the blood phosphorus and potassium levels of the intervention group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the two groups of patients self-management behavior scores were statistically significant in terms of intervention main effects， time effects and interaction effects （P<0.05）. After 12 and 24 weeks of intervention， the self-management behavior score of the intervention group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; After 24 weeks of intervention， there was a statistically significant difference in medication compliance between the two groups （P<0.05）.Conclusion  Health education based on ITHBC theory can stimulate self-management of patients with maintenance hemodialysis， helped patients build healthy self-management behavior， reasonably controlled diet to maintain electrolyte balance in the body， improved disease awareness and strengthened medication compliance.

Key words：Maintenance of hemodialysis;ITHBC theory;Health education;Self-management;Medication compliance

終末期肾病（end-stage renal disease，ERSD）是慢性肾脏疾病的第5期，处于该阶段的患者的肾脏功能几乎丧失，机体代谢废物无法排除，易造成水电解质紊乱[1]。RESD是一类具有发病率高、预后差、花费大等特点的慢性疾病，目前该疾病发病率呈现明显攀升趋势，我国约增加10～15万ERSD患者，严重响患者的身心健康，带了沉重的社会负担，是全球公认的公共卫生安全问题[2，3]。ERSD患者需要通过肾脏替代疗法维持肾脏功能，主要包括肾移植、腹膜透析和血液透析。因移植成功率和供体不足等原因，目前以透析疗法最为常见。血液透析是通过透析仪器将体内血液引流至体外，利用弥散/对流原理，借助与机体浓度相似的透析液，清除代谢废物和过多的水分，最终将经过净化的血液回输至机体的治疗方式。目前我国约有90%左右的患者的选择维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）[4]，但长期的MHD易引发多种并发症，且其治疗效果与患者自我管理行为相关，研究显示当患者自我管理水平越高，并发症发病率越低，其生活质量越高。但目前我国MHD患者自我管理现状不甚乐观，疾病相关知识欠缺，疾病管理意识较弱[5]。健康行为改变整合理论（integrated theory of health behaviour change，ITHBC）强调患者疾病管理的主体性，引导患者的反思自身存在的危险因素以及帮助患者树立正确的管理目标，提升自我效能感，逐步形成稳定的自我管理行为[6]，在提高患者自我效能和自我管理行为方面有积极作用[7，8]。本研究以ITHBC理论为基础制定干预方案，以期提高MHD患者自我管理行为，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  采取便利抽样的方法随选取2019年1～10月在天津医科大学第二医院血液净化科进行血液透析且符合排纳标准的90例患者的为研究对象，按照患者的透析日期，每周一、三、五来我院行透析的患者的为对照组，每周二、四、六来我院行血液透析的患者的为干预组，每组45例。纳入标准：①确诊为终末期肾病且每周需进行血液透析的患者;②年龄18岁以上;③透析时间大于3个月，且病情相对稳定;④具有良好的沟通能力，无认知障碍，自愿参与此研究。排除标准：①合并其他重大疾病;②近期参与过类似的试验研究。对照组男性30例，女性15例;年龄21～78岁，平均年龄（50.34±12.35）岁。干预组男性28例，女性17例;年龄23～75岁，平均年龄（51.22±10.43）岁。两组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、透析治疗时间、是否有残余尿情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2干预内容

1.2.1对照组  采用常规的护理流程和健康模式。①评估：患者入院后评估患者基本情况，测量生命体征;②入院宣教：介绍科室情况，主治医生和责任护士，介绍科室每日诊疗和护理的常规流程，取得患者最大配合;③疾病教育：透析开始前，将血透的一般原理、目的、意义、以及透析的准备工作和注意事项，并介绍MHD治疗方式引发的并发症，提高患者疾病认知水平;透析过程中密切观察患者的的反应，并检查患者的透析通路是否通畅，避免堵塞、感染等;④自我管理教育：患者透析期间向患者讲解自我管理知识，包括饮食管理、运动、病情监测以及用药管理等;⑤居家管理：邀请患者进入MHD患者自我管理微信群，告知患者注意居家饮食和运动，如出现问题及时联系群里医务人员，及时解决。

1.2.2干预组  采用常规护理和给予ITHBC理论的健康教育模式，根据ITHBC理论将护理干预分为以下4个步骤：①个性化评估：患者入院后对患者进行护理评估，并借此对患者进行访谈了解患者的对疾病知识的掌握程度，饮食、运动习惯以及目前存在的疾病危险因素和认知情况，并据此制定相应的干预方案，每位患者访问20～30 min;②个性化知识与信念宣教：知识宣教2次，信念教育1次，共3次课程，30～40 min/次。首先根据患者入院评估的结果，制定相应的干预方案，介绍ERSD的发病机制、常规治疗方案、预后和并发症，血液透析的作用、目的原理，提高患者治疗依从性，切实提高患者的疾病认知水平;根据患者的生活方式和危险因素进行针对性知识教育，通过实际问题带入知识，根据帮助患者的切实提高知识水平，纠正自身的危险因素。信念教育：首先通过文献和临床资料向患者展示ERSD自我管理不良的结局和沉重的疾病负担，提高患者的等我危机意识，激发患者的管理动机，并结合实际病例分享提高自我管理行为的益处，提高患者管理积极性;③制定目标：知识、信念教育结束后，对患者进行知识考核，引导患者反思自身存在的危险因素，分析影响患者的执行高水平自我管理行为的原因，当患者知识储备不足时，再次进行知识教育，当患者依从性较差时，要重点进行MHD患者危机感教育，根据患者情况制定具体可行的目标，并监督其实施;④加强社会支持：本研究邀请患者及其家属共同参与健康教育，提高家庭整体自我管理知识水平，保证患者居家管理质量。此外，医护人员联合家属对患者进行院外监督，以保证既定目标的实施;⑤居家管理：邀请干预组患者加入MDH自我管理微信群，不定时推送疾病相关知识。每日在群里叮嘱患者合理饮食，按时用药，并不定时抽查患者进食情况，并在线上进行知识问答比赛，巩固患者疾病管理知识。鼓励患者间结对打卡，分享每日饮食和服药情况，互相监督，提高管理积极性。

1.3临床评价及研究工具

1.3.1临床生化指标  收集患者的血钾、血磷、血红蛋白以及白蛋白等实验室指标，比较两组干预前和干预24周后血钾、血磷、血红蛋白和白蛋白水平;

1.3.2自我管理行为  采用王爱平编制的的血液透析患者的自我管理行为问卷[9]，测量两组干预前、干预12周和干预24周后自我管理行为得分。该量表分为饮食管理、液体管理、运动管理、以及社会心理行为4个维度，共计25个条目，采用likert4级评分法，由“从不这样”至 “总是这样”依次计1～4分，各条目相加即为总分，总得分为25～100分。得分越高代表其自我管理水平越高。总量表Cronbacha为0.814，具有良好的的信效度。

1.3.3服药依从性  比较两组每日坚持按时按量服药的例数，服药依从性=（每日坚持服药例数/总例数）×100%。

1.4统计学方法  采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]进行统计描述，计量资料采用（x±s）进行统计描述，比较采用？字2检验、两独立样本t检验、单因素方差分析以及重复测量的两组之间的差异，采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组生化指标水平的比较  干预前，两组生化指标指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预24周后，干預组血钾和血磷水平低于对照组，血红蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2两组自我管理行为得分比较  干预前两组自我管理行为得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预12周和干预24周后，干预组我管理行为得分高于对照组，且在干预主效应、时间效应和交互效应上，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3两组服药依从性比较  干预组每日坚持遵医嘱服药例数多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

近年来，ERSD发病率逐年攀升，其复杂的治疗过程和的治疗费用给社会和家庭带来沉重的负担，是全球公认的重大公共卫生安全问题之一。虽然医疗技术不断进步但由于供体和机体免疫耐受的原因，目前多数患者仍接受血液透析治疗，对人维持血液透析治疗可以代替部分肾脏功能，延长患者寿命，但由于治疗原理以及患者生活方式等原因，常常引发多种并发症，危害患者身心健康。而提高患者自我管理行为，可以有效减少并发症，提高治疗效果。基于ITHBC理论的健康教育以期改善患者的临床相关指标。

肾脏是机体代谢的重要器官，慢性肾病患者因肾功能障碍，易出现水电解质紊乱，引发高钾血症和高磷血症[10，11]。ERSD患者由于促红细胞生成素以及铁元素不足等原因常常出现贫血现象[12]。而长时间的血钾、血磷的升高，贫血易引发心脑血管疾病，导致患者出现心率不全，机体免疫能力下降，死亡风险攀升，严重影响患者治疗效果和预后[13，14]。因此，应积极开展疾病相关教育，提高患者疾病认知，帮助患者掌握疾病管理知识，培养健康饮食习惯，达到既保证机体营养所需同时，维持机体内水电解质平衡[15]。本结果显示，经过24周的健康教育，干预组血钾、血磷水平低于对照组，血红蛋白含量高于对照组（P<0.05），与吴晓红[16]等研究结果基本一致。基于ITHBC理论对MHD患者开展健康教育可根据患者的个体情况，为其提供个性化健康教育内容，根据患者的饮食习惯针对性的指导患者进行合理饮食，纠正危险因素，提高患者的管理自主性，达到合理控制钾和磷的摄入和保证机体营养需求的目的。本研究邀请患者家属共同参与，可提高患者家庭的整体疾病认知和知识掌握水平。协同医护人员帮助和监督患者居家饮食情况，培养良好的家庭管理氛围，减少并发症的产生[17]。

本研究显示，干预12周、干预24周后干预组自我管理行为得分均高于对照组（P<0.05），说明基于ITHBC理论的健康教育可以提高患者的自我管理意识，培养健康的自我管理行为，与陈符飞等[18]的研究结论基本一致。说明基于ITHBC理论对患者的实施健康教育可以帮助患者及时高效的获得自身所需知识，引导患者反思自身存在的不良行为和习惯，纠正自身存在的危险因素，提高疾病认知水平。同时根据患者的需求制定相应的目标，协同患者家属共同监督患者实施可保证干预效果，培养健康自我管理行为，达到延缓疾病进展，减少并发症，提高生活质量的目的。

多数MHD患者因缺乏疾病知识，疾病认知较低，忽略了服药在透析期间的重要性，导致依从性较差[19]。研究显示[20]，因患者擅自停药或加减剂量，会减弱MDH的治疗效果，导致生活质量下降。本研究显示，干预24周后，干预组每日坚持服药例数多于对照组（P<0.05）。可能与本研究基于ITHBC理论对患者进行健康教育，可丰富患者疾病相关知识，掌握疾病用药的注意事项，做到合理正确用药有关。研究中针对疾病认知水平较弱的群体进行危机等教育，激发患者自我管理的动机，意识到遵医用药的重要性，养成良好的服药习惯。同时采用同伴鼓励打卡的方式，患者之间相互监督，可有效提高患者服药依从性，提高治疗效果。

综上所述，基于ITHBC理论对患者进行健康教育，有助于丰富患者疾病相关知识，提高疾病认知水平。根据患者个人情况和生活方式，针对性的帮助患者培养健康的自我管理行为，构建科学的饮食习惯，保证均衡摄入营养，维持电解质平衡。此外，以医护、家庭和同伴共同监督打卡的方式可以提高患者服药依从性，从而实现减少并发症，延缓疾病进展。

参考文献：

[1]徐庆东，郭焕开，陈小荷，等.腹膜透析和血液透析对终末期肾脏疾病患者钙磷代谢及炎症因子的影响[J].临床肾脏病杂志，2017，17（4）：226-229.

[2]肖月，隋宾艳，赵琨.我国终末期肾病现状及透析技术的应用、费用及支付情况分析[J].中国卫生政策研究，2011，4（5）：29-33.

[3]闫超，王丹，万杰，等.美国透析机构信息公开状况及对我国的启示[J].医学与社会，2017，30（6）：12-15.

[4]Li H，Jiang YF，Lin CC.Factors associated with self-management by people undergoing hemodialysis：A descriptive study[J].Chin J behave Med Brain Sci，2014，23（1）：49-52.

[5]张萍.维持性血液透析患者自我管理现状及应用研究进展[J].甘肃医药，2015，34（9）：666-669.

[6]梁瑶，黄霞，王淑云，等.健康行为改变整合理论在健康教育中的应用进展[J].中华护理教育，2016，13（7）：557-560.

[7]胡硕婷，闫城，陈辉，等.健康行为改变整合理论在房颤患者术后自我管理中的应用[J].當代护士（中旬刊），2019，26（9）：18-21.

[8]梁瑶.基于健康行为改变整合理论的健康教育在PCI患者自我管理中的应用[D].青岛大学，2017.

[9]胡硕婷，闫城，陈辉，等.健康行为改变整合理论在房颤患者术后自我管理中的应用[J].当代护士（中旬刊），2019，26（9）：18-21.

[10]张亚琴.维持性血液透析患者高钾血症诊治分析[J].医药论坛杂志，2006（15）：75.

[11]Zhang YY，Yang M，Bao JF，et al.Phosphate stimulates myotubeatrophy through autophagy activation：evidence of hyper phosphatemia contributing to skeletal muscle wasting in chronic kidney disease[J].BMC Nephrol，2018，19（1）：45.

[12]张丹阳，王少亭，胡晓舟，等.维持性血液透析患者贫血情况及影响因素分析[J].医学综述，2020，26（1）：200-203，208.

[13]Da J，Xie X，Wolf M，et al.Serum phosphorus and progression of CKD and mortality：a meta-analysis of cohort studies[J].Am J Kidney Dis，2015，66（2）：258-265.

[14]赵青.维持性血液透析患者蛋白质能量消耗营养评估方式的研究进展[J].中国食物与营养，2020，26（4）：72-74.

[15]王爽，陈海燕，李博，等.维持性血液透析患者血清磷水平与健康相关生活质量的关系[J/OL].天津医药：1-4[2020-05-13].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/12.1116.R.20200511.1116.002.html.

[16]吴晓红.整合护理和饮食护理干预对血液透析患者自我护理和血液生化指标的影响[J].中国医学创新，2018，15（25）：87-90.

[17]陈长香，宋琼，张敏，等.家庭及社会支持对居家糖尿病老年人健康自我管理行为的影响[J].现代预防医学，2017，44（1）：116-120.

[18]陈府芳，朱飞琴，王水芳.基于健康行为改变整合理论的患者管理对COPD患者自我管理水平的作用[J].中国医院统计，2017，24（2）：150-152.

[19]麦苗金，黄莉，庞晓宇，等.“三位一体”管理模式对维持性血液透析患者生存质量和服药依从性的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2018，39（10）：1215-1217.

[20]刘瑞莲，厉进雪，等.健康教育责任制对血液透析病人服药依从性及生存质量的影响分析[J].中国卫生产业，2011，8（35）：14-15.

收稿日期：2020-06-14;修回日期：2020-06-27

编辑/肖婷婷