腕部MRI表现与类风湿因子联合检测对于早期类风湿关节炎的诊断研究

孙轶，闫威，张伟，耿进朝，李光宇

(中国中医科学院望京医院a.放射科，b.风湿免疫科，北京 100102)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的慢性自身免疫性炎症疾病。多累及周围关节，导致关节破坏、关节畸形等改变，使RA患者的生活能力明显下降。早期诊断RA并尽早干预治疗对RA患者的预后有重要意义。RA的炎症病理改变会造成相关实验室指标的变化，如应用较普遍的类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)等，但上述指标特异性较低，应用单一指标可能导致误诊或漏诊[1]。近年来，随着影像学技术的快速发展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术的组织分辨率逐渐提高，具有多平面成像等优点，对RA早期病变的显示较敏感，故对RA的评估价值逐渐受到重视。2009年，美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟共同发布的RA诊断标准[2]肯定了MRI对早期RA的重要作用；目前，RA的诊断仍需要结合临床体征、实验室指标及影像学检查的结果进行综合评估[3]。本研究旨在通过评价诊断早期RA的常用实验室指标及MRI征象的临床价值，探讨实验室检查联合影像学检查诊断RA的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年3月至2019年10月在中国中医科学院望京医院风湿免疫科就诊的87例拟诊早期RA患者为研究对象，其中男29例，女58例，年龄19～71岁，平均(49±13)岁，病程≤24个月。所有患者进行相关实验室和MRI检查，随访8周后，依据美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟的RA诊断标准[2]分为RA组和非RA组。

1.2方法 采集患者静脉血，测定ESR、RF、CRP水平(ESR增快：男性ESR>15 mm/1 h，女性ESR>20 mm/1 h；RF阳性：RF>14 IU/mL；CRP升高：CRP>5 mg/L)，采用红外线障碍法检测ESR，仪器为全自动ESR仪(意大利ELACTA，型号：MONITOR20)；采用免疫比浊法检测RF、CRP，仪器为全自动生化分析仪(瑞士罗氏，型号：cobas 701)，所有试剂均购自罗氏公司。所有患者取仰卧位，双手上举，使用磁共振扫描仪(荷兰PHLIPS，型号：Achieva 1.5T)行疼痛显著侧腕关节MRI检查，对冠状位、轴位进行连续扫描，扫描参数包括T1加权成像、T2加权成像及抑制脂肪的质子密度加权像(proton density weighted image，PDWI)，其中T1加权成像的重复时间、回波时间分别为532 ms、22 ms，T2加权成像的重复时间、回波时间分别为2 426 ms、100 ms，加脂肪抑制PDWI的重复时间、回波时间分别为3 500 ms、30 ms，图像采集2次，层厚3 mm，层间隔0.3 mm，矩阵256×204，视野范围160 mm。平扫后，经对侧臂注入造影剂钆喷酸葡胺共0.1 mL/kg，再次行MRI扫描，扫描应在注射完造影剂5 min内完成。采用双盲法，由两位经验丰富的影像科医师进行阅片，观察评价异常MRI征象。腕关节MRI的异常表现包括骨侵蚀、血管翳强化、滑膜增厚、骨髓水肿、关节积液、腱鞘炎等。

1.3观察指标 统计RA组及非RA组实验室指标及MRI表现结果；评估实验室指标、MRI异常表现以及联合检测对早期RA的诊断价值；比较单独检测和联合检测的诊断价值。计算实验室指标及出现的各种MRI征象诊断RA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率。选择上述诊断RA的实验室指标及MRI异常表现中具有较高灵敏度及特异度的指标，采用并联试验联合检测，并统计灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率。

2 结 果

87例患者最终得到明确诊断结果的有81例，另外6例患者未明确诊断。81例患者中RA 74例，骨性关节炎3例，成人Stills病1例，痛风性关节炎1例，强直性脊柱炎1例，系统性红斑狼疮1例。

2.1实验室指标、MRI异常表现对RA的诊断价值 RA患者与非RA患者的实验室指标及MRI异常统计结果见表1。与其他实验室指标相比，RF阳性诊断RA的灵敏度、特异度及诊断符合率最高，分别为79.7%、71.4%、72.8%；与其他MRI异常表现相比，滑膜增厚及血管翳强化诊断RA的灵敏度、特异度及诊断符合率最高，分别为95.9%、71.4%、93.8%及97.3%、85.7%、96.3%；实验室指标、MRI异常表现诊断早期RA的结果评估见表2。RA患者MRI示腕关节滑膜增厚改变及关节积液、多处腱鞘炎改变、血管翳强化及尺骨远端骨侵蚀改变、舟状骨骨髓水肿及关节积液表现，见图1～4。

表1 RA组及非RA组患者的实验室指标及MRI异常表现统计结果 (例)

表2 实验室指标、MRI异常表现诊断早期RA的结果评估

RA：类风湿关节炎；PDWI：质子密度加权像

RA：类风湿关节炎；T1WI：T1加权成像

RA：类风湿关节炎；T1WI：T1加权成像

RA：类风湿关节炎；PDWI：质子密度加权像

2.2联合检测对RA的诊断价值 实验室指标中，RF阳性诊断RA的灵敏度、特异度及诊断符合率均较高；MRI异常表现中，滑膜增厚、血管翳强化诊断RA的灵敏度、特异度及诊断符合率亦较高，故选择对RF阳性与滑膜增厚、RF阳性与血管翳强化分别进行联合检测。RF阳性联合MRI滑膜增厚诊断RA的灵敏度、特异度及诊断符合率分别为94.3%、83.3%、93.2%，RF阳性联合血管翳强化诊断RA的灵敏度、特异度及诊断符合率分别98.3%、85.7%、97.0%，两者诊断RA的结果评估见表3、4。

表3 RF阳性与MRI滑膜增厚联合检测对RA的诊断价值

表4 RF阳性与MRI血管翳强化联合检测对RA的诊断价值

2.3单独检测与联合检测对RA的诊断价值比较 联合检测结果显示，RF阳性联合MRI滑膜增厚诊断RA的特异度较RF阳性、MRI滑膜增厚单独检测高(83.3%比71.4%、71.4%)，RF阳性联合MRI血管翳强化较RF阳性、MRI血管翳强化单独检测诊断RA的灵敏度和诊断符合率高(98.3%比79.7%、97.3%；97.0%比72.8%、96.3%)。

3 讨 论

RA是一种常见的慢性自身免疫性炎症疾病，具有常见、高发、高致残率的疾病特征，RA的重要表现包括关节肿胀、畸形、疼痛及功能减弱等，病变常反复发作[4]。RA患者体内炎症反应可导致实验室检查多项指标异常，RA的常用实验室检测指标包括RF、ESR及CRP等，腕关节是最易发现早期RA病变的部位[5]。X线检查操作简单，费用低廉，但准确度低、灵敏度差[6-7]。MRI检查具有组织分辨率高、空间分辨率好、可多平面成像等优点，能够较清晰地显示RA早期病变，是RA早期检查的可靠方法[5,8-9]。RA患者机体炎症反应明显，对关节周围组织结构有一定损伤，故相应实验室检查指标(如ESR、CRP)明显增高，RF呈阳性[10-11]。

血管翳的生成亦是RA的特征性表现。血管翳可释放多种炎症介质(各种酶和细胞因子等)，对RA患者的关节软骨、韧带、肌腱等造成破坏[12]。ESR和CRP均为各种原因引起炎症反应的灵敏的实验室指标，被广泛应用于临床及科研，且炎症因子水平越高，疾病活动性越强。本组病例中，ESR及CRP诊断RA的灵敏度及特异度均不高，表明CRP升高及ESR增快更多反映了RA的炎症特征，两者的检测有助于观察RA的发展和变化，但不能作为诊断RA的灵敏指标。

RF是一种自身抗变性免疫球蛋白G的特异抗体。与健康者或其他疾病患者相比，RA患者产生RF的可能性更高[13]。本研究中，RF阳性诊断RA的灵敏度为79.7%，特异度为71.4%，较ESR增快及CRP升高诊断RA的灵敏度及特异度更高，此外，RF阳性还可以发生在多种疾病(肿瘤、感染等)中，在健康人群尤其是老年人中也有一定的阳性率，而部分早期RA患者RF检测也可为阴性[1]。故RF阳性对于诊断早期RA具有一定应用价值，但不能单独作为确诊RA的指标，可联合其他敏感指标以提高对RA的早期诊断价值。

RA的主要MRI表现包括滑膜增生、血管翳强化、骨髓水肿、骨侵蚀、关节积液、腱鞘炎症等。RA的主要病理表现包括滑膜增厚和血管翳形成，研究发现活动期和静止期的RA患者滑膜厚度有明显差别[14]。血管翳生成分为纤维性血管翳和炎性血管翳，增强扫描后纤维血管翳无明显强化，而炎性血管翳有较明显强化征象。血管翳强化可提示RA的活动[15-16]。RA炎症反应趋于稳定时，血管翳的强化程度减弱或消失[14]。本研究中，MRI征象中滑膜增厚对RA的灵敏度为95.9%，诊断符合率为93.8%；血管翳强化的灵敏度为97.3%，诊断符合率为96.3%，特异度为85.7%，是最敏感的RA异常MRI征象，表明滑膜增厚及血管翳强化均为早期RA的MRI重要表现，证实了RA的影像学表现与其主要病理改变的一致性。当滑膜增厚和血管翳强化分别与RF阳性联合检测时，滑膜增厚联合RF阳性诊断RA的灵敏度为94.3%，特异度为83.3%，联合检测的特异度均较两者单独检测高，表明滑膜增厚联合RF阳性诊断RA的误诊率有所降低；血管翳强化联合RF阳性诊断RA的灵敏度、诊断符合率及阴性预测值均较两者单独检测高，因此，RF阳性及MRI重要异常表现同时出现时，对早期RA诊断有更多帮助，两者联合检测可作为早期RA诊断的重要参考指标。

RA患者血管翳侵入骨质，破骨细胞驱动骨质代谢失衡，关节发生骨侵蚀，使RA患者的骨折发生率升高[17-18]。骨侵蚀与患者疾病程度及预后密切相关。RA早期骨侵蚀最早出现在关节面边缘，表现为邻近关节面骨质边缘的清晰异常信号，增强扫描可有强化征象。本组病例中，腕关节骨侵蚀较多出现于月状骨及舟状骨，骨侵蚀诊断早期RA的灵敏度为68.9%，特异度为71.4%，诊断符合率为69.1%，除滑膜增厚和血管翳强化外，骨侵蚀是诊断RA特异性最高的MRI表现指标，但较郭智萍等[13]研究显示的特异度低，可能与样本及纳入病例的病程差异有关。

RA的关节骨髓水肿表现为骨质边界不清的较长T1信号，压脂PDWI呈较高信号，增强后可有轻度强化。当RA炎症进展时，血管翳组织及滑膜会产生多种炎症介质，导致骨髓水肿的发生，患者会产生疼痛症状，骨髓水肿被认为是骨侵蚀的过渡状态[19]。为避免骨质进一步破坏，临床应对出现骨髓水肿RA患者进行更积极的干预[20]。多种疾病包括创伤、炎性病变等均可见骨髓水肿改变。本研究中，腕关节骨髓水肿多见于舟状骨、头状骨及舟状骨等，骨髓水肿诊断早期RA的灵敏度为81.1%，特异度为57.1%，表明骨髓水肿在早期RA的MRI表现中很常见，其可作为RA病程处于活动期的重要指征。

关节积液由充血的滑膜组织渗出所致，早期RA出现关节积液较常见[21]。在本研究中，早期RA患者MRI显示关节积液征象亦较频繁。在RA疾病活动表现上，血管翳组织的出现和关节积液的形成之间具有一定的相关性[22]。关节积液的MRI表现上与水的信号相似，增强扫描早期无强化，多种疾病均可出现关节滑膜渗出增多表现，非RA组有4例存在关节积液，MRI显示关节积液对早期RA的诊断特异性不高。

腱鞘炎的MRI征象包括腱鞘积液及腱鞘增厚等，增强扫描腱鞘可有强化改变，本研究中腕关节腱鞘炎多发现于伸肌腱桡侧，其诊断早期RA的灵敏度、特异度及诊断符合率均较低，表明腱鞘炎的出现反映了RA的炎症特征，尚不能作为早期RA诊断的敏感指标。

综上所述，RF阳性、CRP升高、ESR增快可以在一定程度上作为诊断RA的依据。MRI可较清晰地显示早期RA腕部病变征象，MRI征象中的血管翳强化和滑膜增厚对于RA的灵敏性和诊断符合率最高，是目前最直观的诊断工具。RF阳性与MRI重要异常表现同时出现对早期RA诊断的帮助更大，两者联合检测可作为早期RA诊断的重要参考指标。