阴囊合并腹壁、大腿坏死性筋膜炎1例报告

黄静

【摘 要】目的：坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是表现为皮肤、皮下组织、筋膜以及肌肉的广泛坏死的坏死性软组织感染;NF分为4型;NF依据诱因、症状、特殊体征、辅助检查、手指试验及与其他感染性软组织病鉴别后确诊;早期彻底清创、局部创面敷料更换、持续腹腔和腹壁抗菌药物灌、冲洗和创面负压封闭冲洗引流技术（vaccum sealing drainage，VSD）、早期经验性抗感染、高压氧舱、大量免疫球蛋静脉给药、全身营养支持和并发症的积极治疗可以大大减少NF的死亡率。

【关键词】坏死性筋膜炎;阴囊;感染;治疗

【中图分类号】R8 【文献标识码】A 【文章编号】1002-8714（2020）02-0-01

1 病例资料

患者，男，65岁，因“阴囊、腹壁及双侧大腿肿痛2天，少尿1天”入院。家属代诉患者2天前无明显诱因出现出现阴囊肿痛，伴瘙痒，随后逐渐蔓延至双侧下腹部及双侧大腿，就诊当地医院予输液治疗后症状无明显好转，期间患者自觉阴囊疼痛难忍，自行口服止痛药（具体不详）。1天前患者出现意识模糊，言语对答尚可，伴头晕，尿量减少（具体不详）。既往高血压病史30余年，平素未规律服用降压药及监测血压。入院查体：阴囊、双侧下腹部及双侧大腿肿胀明显，双腹股沟区及阴囊青紫，皮肤表面可见多个张力性水疱，局部破溃，双侧大腿可见大面积散在皮疹。皮肤表面张力高、皮温高，触之捻发感。辅助检查：CRP 277.74↑ mg/L、WBC 6.9 109/L、NEUT% 82.2%、RBC 3.88↓1012/L、PLT 96 109/L;TP49.7↓g/L、ALB 26.8↓g/L、UREA 16.4 ↑mmol/L、CREA 400↑umol/L，BNP 1920↑ pg/ml;血气分析：PH 7.29、PO2 64mmHg、PCO2 20mmHg、HCO3-9.6mmol/L、BE-14mmol/L、Lac 5.3mol/L。彩超：双侧大腿皮下软组织积液声像。腹部CT平扫：下腹部腹壁及阴囊软组织内积气，部分软组织缺损影像;睾丸鞘膜积液;右肾点状小结节;双肺纵隔CT平扫：双肺散在斑片状、片絮状渗出影，双侧胸腔积液。入院诊断：1.感染性休克;2.阴囊、腹壁及大腿坏死性筋膜炎？;3.急性肾功能衰竭;4.内环境紊乱（代酸、呼碱、乳酸酸中毒）;5.高血压2级，高危组;6.肺部感染;7.胸腔积液;8.右肾结石。入院后积极经验性抗感染、抗休克、维持水电解质平衡、积极术前准备后急诊在全麻下行“阴囊、腹壁对穿清创、引流术”，术后转入ICU进一步对症治疗，换药2次/日，经抗感染、营养支持、对症支持等治疗后复查感染指标等明显下降，转入普通病房继续治疗，换药20余天后行“阴囊、腹壁清创术”缝合切口，患者病情平稳后出院，病程中患者体重减轻约15斤。

2 讨论

坏死性筋膜炎是临床上较少见且病情十分严重的坏死性软组织感染，可表现为皮肤、皮下组织、筋膜以及肌肉的广泛坏死[1]。严重可致感染性休克和多器官功能衰竭，甚至危及生命。因此，了解该疾病的诊疗有利于提高患者生存率。NF分为4型：Ⅰ型多为多种细菌混合感染;Ⅱ型仅由化脓性链球菌感染;Ⅲ型为海洋弧菌属、梭菌属感染;Ⅳ型为真菌感染[2]。会阴部坏死性筋膜炎常累及会阴、外生殖器、肛门及周围软组织，会阴部环境复杂且皮肤褶皱多，外加会阴部部分浅筋膜与腹前壁筋膜、阴囊肉膜及阴茎浅筋膜延续，局部感染甚至蔓延至前腹壁，导致感染率增高[3]。肛周脓肿为引起该病常见病因。该患者无明显诱因。合并糖尿病、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肥胖以及因各种原因服用免疫抑制剂的患者更易罹患本病[2]。本例患者出现阴囊蔓延至腹壁及大腿的坏死性筋膜炎并感染性休克，同时合并急性肾功能衰竭，死亡率高，经对症治疗后痊愈出院。

NF的診断主要依据疾病的诱因、症状、特殊体征、辅助检查、手指试验与其他感染性软组织病鉴别后确诊。由于NF缺乏特异性，早期应与丹毒、蜂窝织炎软组织疾病相鉴别。该病目前公认的最佳方法为手指试验即局麻下行2CM左右深达深筋膜的切口，若能轻易沿组织间隙将皮肤与筋膜分离，则手指实验阳性，应高度怀疑坏死性筋膜炎[4]。

NF感染重、死亡率高，早期彻底清创引流减压术是治疗该病的关键。发病24小时内进行手术，可以大大减少死亡率。彻底清创、局部创面敷料更换、持续腹腔和腹壁抗菌药物灌、冲洗和VSD都有助于减少感染病灶的加重。高压氧舱和大量免疫球蛋白静脉给药对该病治疗有一定作用。早期经验性应用广谱抗生素抗感染，待细菌培养及药敏结果后及时更换敏感抗生素。全身营养支持和基础疾病及并发症的对症支持治疗也至关重要[5]。NF病情发展迅速，死亡率高，临床医生应该早期诊断，早期治疗，使患者得到最及时的治愈。

参考文献

[1] Morgan M S . Diagnosis and management of necrotising fasciitis： a multiparametric approach[J]. Journal of Hospital Infection， 2010， 75（4）：249-257.

[2] Paz Maya S ， Dualde Beltrán， Delfina， Lemercier P ， et al. Necrotizing fasciitis： an urgent diagnosis[J]. Skeletal Radiology， 2014， 43（5）：577-589.

[3] 温东朋， 陆莹莹， 许争， et al. 会阴部坏死性筋膜炎的研究进展[J]. 中国现代普通外科进展， 2016（10）.

[4] Goh T ， Goh L G ， Ang C H ， et al. Early diagnosis of necrotizing fasciitis[J]. British Journal of Surgery， 2014， 101（1）：e119-e125.

[5] 王华， 黄骧， 钱伟强， et al. 坏死性筋膜炎研究进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2015（17）：64-66.