医养结合服务治理与发展优化路径

摘 要：随着老龄化、高龄化及失能化的加剧，老年人亟需生活照料、医疗护理、康复保健、临终关怀等医养结合服务。医养结合服务是满足老年人健康养老需求、推进养老服务可持续发展及国家治理现代化的重要举措。当前，由于部门分割与责任不明晰，医养资源结合不足，服务人才匮乏，医养服务可及性差，整体呈现补缺型福利服务态势，亟需进行综合治理与优化其发展路径。

关键词：医养结合服务;治理;优化路径

医养结合是指面向机构、社区居家养老的老年人，在提供基本生活照料服务的基础上，提供医疗护理等方面的服务。国家高度重视医养结合工作，将医养结合作为推进健康中国建设的重要举措。目前，医养结合政策体系不断完善，各地工作积极推进，促使养老医疗服务质量不断提升，人民群众获得感不断增强。然而，作为新生事物，医养结合服务发展仍面临诸多问题，需要综合治理与施策。

一、医养结合服务发展面临的困境

我国医養结合服务在责任界定、结合方式、资源建设等方面存在诸多问题，整体处于补缺型阶段。

（一）部门分割与政策协同难

由于存在行业差异、行政划分和财务分割等因素， 医养结合服务涉及民政、卫健、社保等多个部门。一般而言，养老机构归民政部门审批和管理，医疗卫生机构归卫生部门认定和管理，医保报销由医保部门管理。由于缺乏对部门职责进行厘清和界定，导致“多龙治水”、甚至“多头不管”的状态，医养结合服务发展缺少整体合力。另外，由于政策导向和管理监督职责的不清晰，导致医养结合政策扶持落实难。

（二）医疗和养老资源结合不足

主要体现在养老机构内设医疗科室缺乏、医养结合型养老床位供给失衡（养老机构一方面存在床位闲置率问题，约为50-60%;另一方面护理床位则较为紧张，远不能满足老年人医疗护理需求）、养老机构医疗服务供给少及结构性矛盾突出（大多数养老机构主要以提供简单的生活照料服务为主，医疗服务较少）;医疗机构支持养老服务能动性不强;社区、家庭医养服务结合匮乏;医养结合服务人力资源不足，复合型医养工作人员缺乏等。

（三）医养服务支付保障体系缺乏

首先，缺少专项用于老年人的长期护理保险费用。德国经验表明，长期护理保险能够有效支持老年人的医疗护理等需要，减轻老年人的负担。反观我国，地方虽有长期护理保险试点，但长期试而不定或难以普及推广。其次，缺乏医保支持、机构医保结算覆盖面较低。目前，医保支付只覆盖了老年护理院的护理费，养老机构和居家护理费尚未覆盖。许多养老机构不是医保定点单位，内设医务室没有医保资质，致使患者无法通过医保结算获得补偿，机构医疗服务供给能力也受到极大限制。再次，缺乏财政政策支持、资金投入不足。对内设康复床位的医疗机构，除了现有医保政策外，没有财政、民政等资金补助。

二、医养结合服务治理与发展优化路径

国家应通过制度顶层设计，明确提倡、鼓励医养结合养老服务的发展方向，明确机构性质、发证单位、运营规章，并予以支持。同时，应引导与发挥社会力量的作用参与医养结合服务，采用公私合作、公建民营、民建公助等多种模式。

（一）职责界定与政府公共政策支持推进医养结合服务体制治理

第一，界定医养结合主客体职责。这需要相关部门理清头绪，明确责任，明晰卫健、民政、社保、财政等部门的协同合作机制。一是明晰业务主管部门职责，加强部门间的协同管理。针对医养结合服务，民政要与卫健、医保等部门定期召开部门联席会议，确定管理、监督及合作关系及具体业务职能。二是明确医养结合服务机构性质。以医疗机构或养老机构为主导，可以是以医院为主体的增设有养老项目的二级及以上资质水平的医院，也可以是以养老为主体的增建有配套二级及以上资质水平医院的养老机构。它必须同时满足卫计委核准的开办许可条件及民政部门制定的准入标准。

第二，加大公共政策支持。一是取消非公立医疗机构区域卫生规划，放开包括诊所、门诊部在内的小型医疗机构的举办权。只要是有合格资质的医生举办医疗机构，可取消前置审批，实施备案制和动态监管。国家卫生计生委出台的《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》明确提出取消养老机构内设诊所的审批，实行备案制。可以说，这为医养结合服务的快速发展打开了阀门。二是建设与完善优惠扶持政策，包括医养结合机构建设和运营补贴、税收及水电气暖冷等优惠政策。三是引导资本投入医养结合机构，以独资、合资、合作、联营、参股等形式兴建、扩改建适宜老年人的居养护型机构。四是加大对老年人的政策与保障。完善养老金、医疗保险等社会保障制度，为入住老人提供经济支撑。

（二）推进机构、社区居家医养结合多形态服务发展

1.促进机构医养结合。首先，促进养老机构与医疗资源的内嵌式结合或外部合作。一是政策规定在有条件的养老机构内开设医疗机构，提升为老医疗服务能力。二是鼓励医疗机构到养老机构设点，提供有偿医疗护理服务，开展面向养老机构的远程医疗服务。三是完善养老机构与医疗机构业务协作网络。养老机构要与周边医院、基层医疗卫生机构建立急救、转诊等合作机制，开通预约就诊绿色通道，并协同医疗机构做好为老服务。其次，加强医疗机构的转化及养老资源内嵌式结合。一是提高综合医院为老服务能力。加快推进老年康复医院、老年病医院、老年护理院、临终关怀医院等老龄型医疗机构建设;三级以上综合医院应设立老年人服务窗口，二级以上综合医院设立老年病专科或服务窗口，有条件的设立老年病专区;鼓励部分医院转型为养老护理院。二是推动基层医疗机构开展医养结合服务。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应整合利用现有资源，配备必要的护理人员，可将部分床位转为康复护理床位，收治需要照护的失能、半失能老人，为老年人提供康复护理服务。

2.推进社区居家医养结合。一是加强基层医疗卫生机构与社区居家养老服务照料中心的合作，为辖区老人提供医养护一体化服务。为老年人建立健康档案，提供健康管理、体检、教育、保健咨询、慢性病诊疗和中医药等服务;逐步与老年人建立签约服务关系，按需提供家庭病床、上门诊视等服务，使老年人不出社区、不出家门就能够享受到专业照料、护理、保健等服务。二是加强家庭病床医护人员队伍建设。重视全科家庭医生及家庭护士的培养、推进多点执业式家养结合，为居家老年人提供上门医疗护理、康复保健、临终关怀等服务。同时，可以从三甲医院中抽选医护专家组建家庭医疗团队为老年人提供居家医疗巡诊或远程医疗技术支持。

（三）加强保障机制治理：构建医养结合保障体系

一是改革和完善医保制度。应从医保制度上对医养结合进行制度设计，保障医养结合顺利运行。包括新增与扩大“医养结合”服务机构为医保定点单位，对具有医疗护理能力养老机构和医疗机构及时确认其医保定点单位资格，为入住老年人提供医保补偿服务。二是加强医养结合服务信息化和智能化建设。通过推进医保联网建设为医养结合提供资金结算及技术支撑。三是及时总结各地长期护理保险试点经验，加快推进国家层面的老年人长期照护制度的建设，为老年人医养结合需求提供资金保障和服务支撑。四是完善医养结合人才职业资格认证、专业技术等级培训制度，通过奖励和补贴等方式推进医养结合等复合型人才队伍建设。

参考文献：

[1]程亮.医养结合：养老机构发展新路径探究[J].中州学刊，2015（4）：79

[2]佘瑞芳.我国医养结合养老模式的现状、问题及其对策研究[D].南昌大学硕士论文，2014：19;10

[3]赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊，2014（9）：129-134

作者简介：

陈雷，1976年1月，男，汉族，江西省赣州市，管理学博士研究生，中国人民大学毕业，华北电力大学法政系副教授，副研究员，研究方向：社会福利理论与政策，养老服务。

[基金项目]北京市社会科学基金项目“北京市养老机构临终关怀服务治理与发展研究”（18SRB004）