流动人口跨省异地就医困局的缘起、政策分析与制度破解

刘璐婵

（南京邮电大学 社会与人口学院，南京210023）

一、问题提出

从20世纪80年代开始，我国的人口流动规模不断扩大，既加速了城乡与地区的变迁，又催生了不同群体在公共服务权利与资格获得、社会排斥与融入等方面的冲突，进而增加了流动人口获得美好生活的难度与不确定性。如今，跨省流动人口规模日益庞大，异地就医的诉求不断高涨，这对流入地医疗资源的可及可得和基本医疗保险的费用报销制度提出了更高的要求。

2018年8月22日，李克强总理在国务院常务会议上提出，中国改革开放40年之所以取得巨大成就，一个很重要的因素就是放开了人口流动限制，让人力资源自由流动。而要实现人力资源自由流动，能够就近就医是重要保障之一。异地就医住院费用直接结算不仅是民生改善的重大举措，也是促进经济发展的重要条件之一。公平、有效地实现异地就医，不仅会深刻地影响流动人口群体的健康状况与生命质量，更能够促使医疗卫生服务机构与医疗保障体系适应常态化的人口流动，妥善应对流动人口的医疗需求。在此背景下，提出消解流动人口跨省异地就医制度障碍的一系列措施，将有助于增强流动人口的幸福感与获得感，辅助决策部门积累流动人口的治理实践，以积极应对大规模人口流动的时代洪流。

二、流动人口跨省异地就医困境的成因

异地就医是指城乡基本医疗保险的参保人在参保地统筹区外的就医活动。随着人口流动日益频繁，异地就医逐渐成为现象级的时代景象。就流动群体而言，《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》和《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》首次将异地就医的流动人口明确为“异地转诊转院”和“异地安置人员”两类群体。随后政策覆盖人群不断扩大，如今已覆盖异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、外出农民工、外来就业创业人员等多类人群。其中，因病情需要而流动的异地转诊人员具有特殊性，因此本文不对转诊群体做过多探讨，仅分析异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出农民工与外来就业创业人员等群体面临的异地就医问题。此外，当前异地就医管理服务已实现“市内无异地”和“省内异地就医联网实时结算”，意味着地市层面和省内的异地就医问题得以解决[1]。长期来看，异地就医困境将集中在跨省流动的层面上，因此本文重点讨论流动人口跨省异地就医中面临的困境。

（一）流动人口的家庭化与老龄化催生异地就医诉求

根据《中国流动人口发展报告2016》，我国流动人口规模在经历长期快速增长后，家庭化、老龄化趋势愈发明显。一方面，在全国流动人口中，老年流动人口所占比例高达7.2%[2]169；另一方面，60.9%的流动人口有长期居留意愿[3]，部分流动人口开始稳定、长期地居住在固定地区，其携带配偶、子女、老人甚至举家定居的现象增多。随着定居意愿与能力不断强化，流动人口逐步实现家庭化。

长期以来，流动人口的家庭化和老龄化逐步增加了该群体对流入地基本医疗卫生服务的需求：一方面，随着流动人口家庭规模不断扩大，其在异地实现家庭团聚的同时也意味着该家庭的计划生育、妇幼保健、慢病管理等医疗服务需求也随之迁来，一定程度上增加了就医需求；另一方面，与青壮年相比，老年流动人口的健康风险更高。随着老年流动群体不断释放其医疗需求，异地就医活动将更加频繁。

（二）医疗资源分布不均衡加剧就医的异地导向

异地就医的主要推动力除了流动人口家庭化、老龄化等因素外，地区医疗资源分布不均衡也是重要因素之一。一直以来，我国的医疗机构集中于大中型城市，高新技术、先进设备与医护人才也汇聚在大城市大医院，极大地提升了这些地区的医疗公共服务供给。2017年，城市地区综合医院9102 家，农村地区9819 家。就三甲医院而言，东部地区997 家，而中部和西部地区分别只有534 家和581 家。北京市和上海市的三甲医院分别多达81 家、47 家，比甘肃、贵州等西部省份全省的数量还多[4]11。在诊疗服务的供给方面，东部地区如江苏省、浙江省和广东省年度提供的诊疗人次数高达5.94 亿人次、6.28 亿人次和8.45 亿人次，而西部地区如云南省、陕西省和青海省仅为2.58 亿人次、1.96 亿人次和0.41 亿人次[5]189。整体而言，小城镇和广大农村地区的医疗资源较为匮乏，基层卫生服务落后于发达地区。当前优质医疗资源集中于大型、特大型城市，设备、技术、人才乃至医改进程都远远走在前列，因此“虹吸”患者不足为奇。

（三）较低的基本医疗保险基金统筹层次制造费用结算窘境

根据1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险基金以地级以上行政区或县为统筹单位进行属地管理，医保基金只能对参保人在本统筹区内定点医疗机构与定点药店的费用进行结算。当参保人在统筹区以外的医疗机构就医，医保基金无法实时结算，只能由参保人个人先行垫付，再返回参保地报销[6]。本文认为，将医保基金统筹单位设定为地级以上行政区或县（市）为参保人在统筹区外就医的费用结算设置了制度限制，因为这意味着医保目录、待遇支付等管理服务政策由统筹区自行制定，各统筹区之间存在差异。统筹层次越低，统筹区域越多，碎片化就越严重，意味着不同统筹区之间政策解读与服务对接越困难。可以认为，基金的统筹层次过低造成了区域间的政策差异，人为地制造了“异地”的后果。尽管此后不断做实地市级统筹，但目前全国范围内仍有地区未实现医保基金的省级统筹，极大地限制了流动人口跨省异地就医的费用结算。

除政策差异外，统筹层次较低还造成了区域间医保基金的结构性矛盾：其一，当地市级作为统筹单位时，基本医疗保险基金上解至地市级管理部门，只能用于地市级统筹区内的参保人，统筹区之间的基金无法调剂使用，这导致医保基金风险池过小，难以实现大数效应，进而抗风险能力差。其二，医保基金的筹资模式为现收现付制，实施以支定收、收支平衡，但是不同的统筹区财力水平与人口健康基础不同，地区间的基金负担并不均衡，较低的统筹层次无助于缓解部分地区较重的基金负担。其三，由于在统筹区外发生的费用滞后于本统筹区的年度预算，并且在统筹区外发生的基金支付存在波动，因此医保基金的测算与规划出现困难。

三、流动人口跨省异地就医的政策分析

自2016年12月15日国家基本医疗保险异地就医结算系统正式运行以来，异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出农民工与外来就业创业人员等几类人群跨省就医产生的住院医疗费用能够便捷地实现即时结算。随着2018年5月国家医保局成立，全国基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作不断推进。截止2020年7月，国家平台的备案人数达到677 万人，二级及以下定点医疗机构达到32091 家，累计结算562 万人次[7]。本文认为，解决流动人口异地就医问题是一项系统工程，异地就医政策经历了破局—推进—落地三个重要阶段，在各个阶段有赖于不同力量的推动。

（一）政策破局：信息化技术工具消解制度壁垒

一直以来，无论是实务部门还是学界都普遍认识到异地就医费用结算问题的技术难点在于医保信息的互联共享，因此在人社部门2008年提出的异地就医“三步走”战略中，首先考虑的就是建立数据平台以解决异地医疗费用结算问题。从2002年到2016年，全国社会保障信息化工作不断推进，为异地就医联网结算等异地业务的协同管理创造了技术条件。此后，随着国家异地就医结算系统建立、社会保障卡功能强化以及手机APP 的广泛使用，信息化技术工具箱不断丰富，为流动人口异地就医的实现创造了技术条件。

1.流动人口异地就医的技术工具箱

（1）国家异地就医结算系统。该系统用于跨省异地就医资金预付和结算管理，依托于人社部金保工程建设并于2016年上线。从拟定技术接口标准、实现地级以上的数据集中管理到建立异地数据交换平台，再到国家系统正式运行，全国所有省份、所有统筹地区、主要医疗机构都被国家平台覆盖，开启了全国范围内异地就医的新景象。国家异地就医结算系统承载了数据收集、业务经办、资金结算、基金监管等功能，该系统在消解各统筹区医疗保险制度间的壁垒上发挥了重要作用。

（2）社会保障卡。社会保障卡是人社部门发行的IC 卡，是持卡人享受社会保障和公共服务权益的电子凭证。2012年，人社部门印发了《社会保障卡医保结算交易流程》，规定社会保障卡增加了就医结算功能，不仅支持挂号、诊疗、住院登记、购药等就医过程的信息服务，而且能够实现个人账户结算、各险种的住院基金结算、门诊统筹结算、门诊病种统筹结算等。随着流动人口规模不断扩大，异地就医费用即时结算成了更为迫切的公共需求，社保卡因其“一卡多用，全国通用”的特点而承载了异地就医时身份识别、参保地判断以及费用结算的功能，有助于流动人口异地就医的实现。

为了适应移动互联时代的无卡化趋势，2018年4月人社部签发了首张全国统一的电子社保卡，通过在手机终端上安装人社部门的APP 后就可以在线享受公共服务。2019年，国家医保局在部分试点城市推出医保电子凭证（医保码），方便民众办理查询、登记、就诊和购药等线上医保业务。此外，异地就医备案的微信小程序也已在2019年年底开始试点，开启了跨省异地就医的线上备案工作。通过“互联网+政务服务”的不断革新，在移动互联时代，刷社保卡的体验将被手机“扫一扫”乃至“刷脸”替代，流动人口能够借助手机就完成就医购药的支付结算，或者在线办理异地就医备案，真正实现了“让数据多跑路、群众少跑腿”的目标。

2.信息化工具消解制度壁垒

（1）促使各统筹区医保政策对接，使跨省结算成为可能。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出的属地化管理原则，不同医疗保险统筹地区的医疗机构药品目录、诊疗项目和服务设施标准不同，医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额也不同。各统筹区之间医保待遇政策的不兼容成为了跨省异地就医的最大障碍。随着国家异地就医结算系统的建立，人社部规定“跨省异地就医执行就医地支付范围及有关规定”，即所涉及的用药、诊疗与服务设施由就医的医疗机构来决定，而结算时，则依据参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额规定来计算报销金额。这种模式既遵从了就医地医疗机构的诊疗习惯，又延续了参保地的医保基金政策，实现了参保地与就医地间的医保政策对接。

（2）整合基层信息系统，制定国家级结算系统的技术标准与规范。在国家异地就医结算系统建立以前，部分省市已经分别建立了省级异地就医结算平台，然而各地开发的软件操作界面、底层逻辑各不相同，因此兼容性较差。相比之下，国家异地就医结算系统在设计之初就制定了全国统一的跨省异地就医联网技术标准和业务规范，并在正式运行后逐步将基层信息系统进行整合，大大提高了即时结算的效率。

（3）通过备案提前采集信息，简化就医手续办理流程。对于异地就医的流动人口而言，在跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案，经办机构采集必要的信息，包括异地就医的类型、就医目标地，并且选择跨省异地就医的定点医疗机构。通过备案，能够在社会保障卡内或相关后台系统记录个人基本信息与关键业务信息，包括医疗保险的参保地、参保类型等。当流动人口异地就医时，无需提供相关信息和出具其他凭证，只需要刷社保卡就能自动判断患者的异地就医状态，大大简化了入院登记的手续办理环节。

（4）加载金融功能，实施实时结算，无需个人垫资。以往异地就医的患者在出院时需要自行垫付医药费，待返回参保地后据实报销，整个报销周期长、费用清算慢、并且需要多次跑腿。有了社保卡后，在办理出院费用结算时社保卡作为直接结算的唯一凭证，能够自动被系统识别，并根据卡内提供的医保信息，10 秒内算清个人需支付的款项，其他费用交由后台系统互相核对后结算，整个过程快速并且不再需要个人垫资。可以认为，社会保障卡让异地就医更加简单、便捷，减少了流动人口异地就医的障碍。

（二）政策推进：健康保障权利的可及与可得

1.服务对象扩围，保障群体向主流延伸

在20世纪，公民地位的平等往往是通过社会权利的可及性与可得性体现出来的[8]。随着我国户籍制度改革与基本公共服务均等化建设不断加快，流动人口逐步获得了包括劳动权、居住权、受教育权等在内的一系列的社会权利[9]。然而在异地就医政策制定的早期，服务对象仅为异地安置退休人员和异地转诊转院人员。2009年底，人社部发布了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》，将服务对象扩展为异地长期居住但未取得居住地户籍的退休人员、长期在异地工作的人员、因病情需要异地转诊的人员和因临时出差旅游等原因需要在异地就诊的人员（部分地区）。可以看出，前期的异地就医服务仅面向退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作和异地转诊人员开展，这些人员尽管具有一定的“流动”属性，但是其流动具有频率低、临时性、偶发性等特点，并非流动人口中的主流群体。

2015年的流动人口动态监测数据显示，流动人口中76.6%是劳动年龄人口，其在外流动的时间平均为4.4年，并且经济是人口迁移的主导因素，流动动机是获取经济利益[2]57-58。可以认为，流动人口中的主流群体是为了“讨生活”而流动的劳动者，他们往往在某地参加了社会基本医疗保险，但是由于跨县市甚至跨省流动需要在非参保地就医。这些群体普遍面临医疗费用个人垫付与返回参保地报销的问题，因此对异地就医费用结算的需求更为迫切。2018年8月，国务院常务会议上对异地就医服务对象再次“扩围”，将外出农民工和外来就业创业人员纳入直接结算范围，这意味着异地就医的覆盖面逐步扩大，并逐步向流动人口中的主流群体延伸，针对更大规模的流动人口解决“报销难”问题。

2.平衡属地管理与异地管理

一直以来，我国的基本医疗保险进行属地化管理，即以地级以上行政区或县（市）为统筹单位，用人单位及其职工参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策。这意味着一个统筹地区的医保管理系统是相对独立的、封闭的，各统筹区的医保目录和报销标准在不同程度上存在差异。参保人在统筹区内就医时，医疗费用按本地标准结算后在本地医保系统中完成支付，并不牵涉其他统筹区。

随着人口流动趋势增强，非本统筹区的参保人员会流动至其他统筹地区就医。从医疗保险管理的角度来看，异地就医意味着就医与医保报销分属不同的统筹区，参保地与就医地的医保目录与报销标准不同的问题就对封闭、独立的医保管理系统形成了冲击。为此，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》采取了“医保目录参照就医地、报销标准参照参保地”的方式均衡协调了各统筹区之间的对接问题，在既不破坏属地化管理原则、又能实现各个管理系统顺利对接的基础上，一方面不干扰就医地的诊疗活动，另一方面适用参保地的基金规定，实现了属地化管理与异地管理的平衡。

3.费用结算从住院向门诊过渡

随着全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作稳步推进，我国已实现了异地就医人员住院费用的即时结算。2020年7月，住院费用跨省直接结算27.5 万人次，基金支付39.9 亿元，基金支付比例58.6%[7]。尽管住院医疗费用得以直接结算，但是普通门诊与门诊大病的费用仍无法经过医疗保险基金报销。对于参加职工医疗保险的流动人口而言，个人账户中的费用沉淀在参保地，难以起到积极作用。

目前，部分地区开始探索门诊费用的异地即时结算。例如，四川省早在2016年就在尝试开通异地门诊特殊疾病即时结算，黑龙江省在2018年12月起正式开通了省内门诊异地结算，直接报销除门诊慢性病和门诊特殊病外的普通门诊费用。2018年9月起，长三角地区开启了异地就医门诊费用直接结算的试点，若参保人员来自苏浙皖的8 个试点城市并长期在上海居住、工作的，按参保地规定备案后，在上海市指定医院的门诊就医时可以按规定直接刷卡结算门诊医疗费用。随着结算范围不断扩大，意味着流动人口的多重就医需求不断被满足。截至2020年7月底，京津翼、长三角和西南五省已实现门诊费用的跨省直接结算。其中，长三角地区门诊费用直接结算覆盖了上海、江苏、浙江、安徽的所有统筹区，医保基金的支付达到2.1 亿元[7]。

（三）政策落地：高位推动与地方合作保驾护航

1.“高位推动”加快异地就医政策的设计与执行

为了降低政策目标在传递过程中出现信息扭曲和偏差的可能性，公共政策的设计与执行往往借助“高位推动”来实现[10]。这种借助中央政府进行顶层设计、自上而下推进的模式被运用在我国多项重大公共政策的执行过程中，具有提高政策执行效率，确保执行效果的功能。类似地，异地就医政策的设计与执行正是借助于“高位推动”才得以顺利实施。2016年两会期间，李克强总理提出“争取用两年左右的时间，使老年人异地住院费用能够直接结算”，自此异地就医作为一项重要的民生举策被提上了国务院的议事日程。在纵向维度上，异地就医的制度环境呈现出了“资源整合—利益协调”的格局。

（1）明确政策导向。党的十八大以来，“三医”联动、分级诊疗、“指尖问诊”等制度改革不断升级，健康中国的建设不断深化。目前我国已经形成覆盖城镇职工、城乡居民的医疗保障体系，基本医疗保险参保率超过95%。在现有的条件下，中共中央、国务院制订了一系列纲领性文件，明确提出不再另起炉灶，而是整合当下的医疗保障资源，基于现有的医保政策与医疗服务基础建设异地就医转诊制度。

（2）完善政策对接。在异地就医政策设计之初，人社部门就将异地就医问题拆分为医疗保险、医疗服务两个部分，坚持“顺应流入地服务与流出地政策”原则。对于就医地而言，为流动人口提供医疗服务仍然沿用本地惯用的标准，日常诊疗活动不受影响；对参保地而言，医疗费用的结算以本地标准实施，便于计算与操作。这种做法有效对接了参保地与就医地的医保政策，解决了“谁来治疗与谁来买单”的问题。

（3）协调资金管理。2016年，人力资源社会保障部、财政部联合出台了《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》，规定参保地的统筹基金中提取部分预付金至省级财政专户，随后划入就医地省级财政专户，以便清算异地就医费用中医保基金支付的部分。其中，预付金的额度由部级经办机构核定，能够从宏观的角度对人口流入和流入地区进行资金配置与调度，结合流动人口的规模提前筹措资金。此外，这种模式增设了参保地预算环节，并且将费用计算与费用支付环节分开，通过拉长医保资金筹措的期限，为各地筹集医保基金预留了空间，也缓冲了异地就医费用当期支付的压力。

（4）自上而下监督。国家异地就医结算系统自2017年正式运行以来，仍有部分地区存在异地报销目录未衔接、信息化建设滞后、异地就医结算工作整体推进较慢等问题。2018年7月，国务院发布了《关于开展2018年国务院大督查的通知》，提出对民生各个方面存在的堵点、梗阻和瓶颈问题进行督查。2018年9月起，国务院大督查工作组派出督查组到地方和相关部门展开了督查，对异地就医结算情况进行了查访，及时反馈了异地就医工作中的典型问题。例如，督查组发现贵州省存在异地就医直接结算定点医疗机构少、医保报销要求“奇葩证明”等问题，随后国家医保局就督促贵州医保部门改进工作作风，完善制度流程，贵州省随后取消多项审批程序，对医疗保险参保人员异地就医备案登记、医疗保险参保人员转诊转院备案登记等11 项业务实现“最多跑一次”办结。可以认为，自上而下的监督有力地督促了各地对政策的执行情况，切实提升了群众对异地就医直接结算的获得感和幸福感。

2.府际协同治理推进医保政策一体化

异地就医是一项具有多重利益表达的公共事务。尽管不同地区的医疗基础、医保政策与民生诉求存在差异，各地在流动人口异地就医费用结算方面的做法也各不相同，但是依靠地方政府间的充分沟通与协同治理，跨省异地就医费用直接结算制度得以顺利建立。

（1）重点地区间形成协作机制。在我国，人口流动具有较强的经济动机，因此流动方向具有以下特征：第一，从经济落后地区向经济发达地区流动；第二，从中小城市向大城市、特大城市流动；第三，从自然环境恶劣的地区向自然条件优越的地方流动。目前，东南沿海在长期内是跨省流动人口的主要目的地[2]5。就人口流入的热点地区而言，与各流出地建立协作机制，既是为了适应微观层面上流动者个体的客观要求，又是为了应对宏观层面上常态化的人口流动。

在国家结算平台未建立时，部分省市间就已经自发形成省际区域协作、点对点医疗服务。例如，海南省2010年与广西、黑龙江等9 省份以及广州、天津等16 个统筹地区签订了异地就医结算合作协议，2011年在海南省发生的省际异地就医人数增加了4 倍，统筹基金支付820万元[11]。同样，西南五省也在探索门诊费用直接结算，2020年已覆盖重庆、四川省本级等8 个统筹地区、云南省本级等17 个统筹地区城镇职工参保人员，贵州省本级铁路和电力系统参保人员，截至2020年7月底已累计结算18224 人次，医保基金支付362.4 万元[7]。

（2）协同层次由省上升为城市群。近年来，跨省流动人口的集聚在空间上呈现出“连绵化”趋势：流动人口首先集中于几个城市群地区，如长三角、珠三角、京津翼等，随后城市群中的特大城市将人口分流至周边城市与区域，形成大中小城市共同吸纳流动人口的态势[2]5。这对流入地的区域协作提出了较高的要求，反过来也加速了城市群内部的合作。

例如，长三角地区有关流动人口的医疗保险政策由原先的区域碎片化逐步走向统一融合，区域内出现合作趋势[12]。2018年12月，沪苏浙皖“三省一市”共同通过了《关于支持和保障长三角地区更高质量一体化发展的决定》，提出在行政壁垒消除、市场环境优化的前提下，统一规则、标准互认、最终促进各类要素的自由流动。2019年9月，长三角地区全部41 个城市实现医保“一卡通”，并且实现了跨省异地就医门诊费用的直接结算。类似地，京津翼地区在异地就医直接结算方面也进入了一体化发展时期。除了协调医保统筹层次、报销标准、医疗价格水平外，该城市群的医疗机构还互认临床检验和医学影像检查结果，极大地方便了流动人口跨省就医。截至2020年7月底，京津翼跨省异地就医的门诊费用直接结算已累计1140 人次，医保基金支付9.8 万元[7]。

可以认为，人口流动频繁的临近地区往往重构为集聚形态，在地域上突破了省份间的隔离，因此跨省就医成为新的常态。在这样的趋势下，异地就医的协作主体由传统的省份扩展为城市群，由更广泛的参与地区来共同商定群体内部的重大发展规划，并做到标准协同、监管协同。

四、当前流动人口跨省异地就医面临的多重困局

让流动人口就近就医是促进人口流动的重要保障之一。2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，提出适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务[13]。随着跨省流动日益普遍，异地就医已经常态化，限制参保人就医地的可能性已经微乎其微，因此亟待直面困境与挑战，分析造成当前困局的深层原因，有助于消解流动人口异地就医的障碍，增强流动人口的幸福感与获得感。

（一）医保基金管理制度限制异地就医费用结算

1.医保基金统筹层次仍旧偏低

近年来，提升医保基金统筹层次的工作不断推进。2019年，北京、天津、上海、重庆、海南、宁夏已经实现基本医保的省级统筹，其他地区正在逐步推进。然而，与增长迅速的流动人口跨省异地就医需求相比，当前的医保基金统筹层次仍然较低。从微观层面来看，医保基金管理层次较低与参保职工的自由流动趋势相违背。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，各个地、市、州、盟片区内的参保人应当去本片区内的定点医疗机构就医，无形中将医疗资源进行了划片，这会导致统筹区域内医疗资源的体量过小，难以满足参保人的就医需求。然而，医保基金对定点医疗机构的支付是以统筹区为单位进行的，患者受困于报销因素无法自由选择医疗机构，从长远来看限制了参保人的自由流动。可以认为，当前偏低的医保基金统筹层次已难以适应人口流动的态势。

2.医保基金支付压力地区间不平衡

就基本医疗保险基金而言，目前基金总体运行平稳，异地就医直接结算并没有加重流出地的基金支出，因此风险是可控的[14]。然而，医保基金规模小的统筹区支付压力不降反升。

一般而言，统筹区内医疗保险基金筹资规模与该区域内的医保目录相匹配，医保基金筹资规模较大的地区，基金池较大，药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准目录往往更宽泛，反之筹资规模较小，目录也更窄。随着人口的流动，人社部门在异地就医直接结算政策的制定之初采取了“医保目录参照就医地、报销标准参照参保地”的方式均衡协调各统筹区之间的对接。当患者在医保基金筹资规模较大的地区就医、而由医保基金筹资规模较小的地区结算支付时，由于适用宽泛的目录，报销范围更大，因此参保地的基金支出将增多，这就对较小的筹资规模形成了压力。可以说，异地就医适用就医地的目录并由参保地最终支付，基金支付的压力会由基金规模大的地区传导至基金规模小的地区，造成收支不平衡。

3.医保支付方式改革增加结算难度

随着基本医疗保险支付方式的改革不断深化，医疗机构逐步从按项目付费转向按病种付费、DRGs 等方式[15]。未来一段时期内，多元复合支付方式将成为主流，这会形成两方面影响：一方面会导致预算管理难度增加，使医疗机构在预付制下难以准确估算因人口流入而增加的医疗开支；另一方面，医疗机构控制成本、转诊患者的内生动力不断增强，有可能会引致医疗机构对跨统筹区就医的患者设置“玻璃门”或者出现“踢皮球”的现象。

4.跨省就医对欠发达地区医保基金形成虹吸

当前我国流动人口形成了向东部、沿海、大城市和城市群迁移集聚的基本模式，而跨省流动更多的是流向发达地区，这意味着欠发达地区的医保基金缴费基础不断向发达地区转移：人口流入意味着发达地区的医疗机构面临更多患者，这将使得该地区对医保基金的需求量更大、利用率更高，长此以往，医保基金的再分配将优先满足该地区；反过来，医保基金总量充沛的地区更有动力进行医疗体制与机制方面的各项改革，该地区“医疗、医保、医药”的良好发展前景更能吸引流动人口，进一步强化了流动人口向发达地区流入的趋势，进而促进发达地区的医保基金如滚雪球般壮大。因此，跨省流动无形中使欠发达省份的医保费基不断流失，长此以往，将加速该省医保基金的缩水，降低其抗风险能力。从这个角度来看，跨省异地就医会导致欠发达省份的医保基金被发达省份所虹吸。

（二）尚未结合并有序利用流入地医疗资源

1.依托分级诊疗的异地就医秩序尚未建立

当前，深化医改的核心任务之一就是建立不同级别和类别医疗机构间的分工协作机制，以便推行分级诊疗[16-17]。基于此，各地为优化当前的医疗资源布局、提高各级医疗资源的利用效率进行了多种探索，诸如调整医保支付方式、实施差别化的报销比例、重新设定起付线等，以此来建立患者规范就医的激励机制[18]。随着人口不断流动，为避免因过分强调就医和结算的便利性而影响基本医疗保险制度的长期可持续发展，同样需要控制流动人口的就医流向，途径之一就是依托分级诊疗构建异地就医群体有序就医的动力机制。不过，要达到这样的目标，短期内仍存在一定的阻碍。

具体而言，当前分级诊疗较常采用的调整医保支付方式、实施差别化的报销比例、重新设定起付线等措施，与异地就医的待遇政策不符；《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》规定，跨省异地就医结算时，依据参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额规定来计算报销金额，因此就医地难以通过自主调整报销政策对流动人口就医实施干预。同时，参保地采用“预付+清算”的方式向就医地划拨资金，并且资金全部进入省级财政专户，不与就医地的医保基金合流。因此就医地实施的医保支付方式改革难以辐射到流动人口群体，也就难以借此改革来实施该群体的分级诊疗。

2.异地就医结算系统忽视流入地疾病谱因素

随着我国疾病谱变化，诸如高血压、糖尿病等慢性疾病逐渐占据疾病谱前列[19]。慢性病不仅极大地影响了居民的健康状况，而且导致医疗服务需求发生变化，然而，当前异地就医结算系统缺乏对疾病谱变化的回应。

其一，当前医疗机构对于慢性病的诊疗主要集中于门诊，然而全国范围内异地就医的结算尚未覆盖门诊费用支出，除长三角、京津翼、西南五省等少部分区域外，跨省异地结算的工作仅限于住院开支，因此未能解决流动人口治疗慢性病的费用问题。其二，当前慢性病的防治与保健功能多由社区医院等基层医疗机构承担，但是异地就医结算平台建立时优先接入了较高等级和级别的医疗机构，这就导致流动人口在基层医疗卫生机构就诊后发生的费用无法及时得到结算，依然需要个人先行垫付。

（三）当前技术平台与管理服务有待升级

1.国家异地就医结算平台压力增大

自国家基本医疗保险异地就医结算系统运行以来，大大便捷了流动人口的异地就医报销服务，越来越多参保人借助该平台获得了相应的服务。如今，随着门诊费用逐步纳入结算范围，并且各地的医保目录不断进行调整，诸多新挑战也在考验着结算系统。

自上线起，国家平台就以便捷、实时而闻名，尤其是“次均费用结算时间基本控制在10 秒内完成”成为系统的亮点。但是该系统目前的结算内容主要针对住院医疗费用，尚未延伸至门诊医疗费用。与住院就医不同，门诊的就诊量比较大，基金的结算更加频繁，并且即时性更强，这考验着国家结算平台数据交换的承载能力。不仅如此，现实中的门诊报销政策更是五花八门，即使是在统筹区内部，门诊报销的病种、起付点、限额、比例已然不同，跨省的异地就医则更加复杂，这也为结算系统的运行逻辑增加了难度。还有研究发现，由于“各地区间医保信息系统底层编码差异大、数据质量参差不齐，导致该平台容易报错且需要人工校正，比较影响患者体验”[20]。再者，2019年，国家医疗保障局启动历史上最大规模的药品目录调整，实现结构优化，随着改革的不断深入，各地的三目录将进入重大调整时期，尤其是未来会实施动态调整，无疑增加了接入平台的参保地与就医地经办机构在费用结算、对账、清算与划拨方面的工作量。

2.跨省异地就医备案流程冗长且手续繁琐

就目前的流程而言，流动人口在跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案，以便在社保卡后台系统中录入个人基本信息与关键业务信息，包括医疗保险的参保地、参保类型等。尽管提前备案简化了异地就医时入院登记的手续办理和出院的费用结算环节，但是当前饱受诟病的问题集中于漫长且繁琐的备案过程[21]。

按照当前的规定，流动人口需要返回参保地进行备案，有的地区甚至需要往返数次才能顺利备案，这种因备案而产生的奔波恰恰违背了“信息多跑路、群众少跑腿”的改革初衷。同时，备案还需要提供流动目的地并选择跨省定点医疗机构，这对于频繁更换流入地的外来务工人员、创业人员等群体而言是不切合实际的。此外，多地的备案流程中还要求提供介绍信以及要求定点医疗机构盖章，则成为了“最多跑一次”和“不见面服务”改革的绊脚石。

五、流动人口跨省异地就医困局的制度破解

（一）实施基本医疗保险全国一体化，解构异地难题

基本医疗保险的设计初衷是为了保障群众更好地获得医疗与医药服务，患者自由寻求高质量且能负担的医疗服务应当是医保改革的题中之意[22]。然而，受限于社会保障制度建设的历史路径，医保制度的碎片化直接导致了医保管理体制的碎片化，医保基金统筹层次过低则是医保管理体制中基金管理碎片化的直接后果。从本质上而言，流动人口异地就医正是由于基金的统筹层次过低所致。本文认为，解决异地就医问题，根源在于打破“医保制度碎片化—医保基金管理碎片化—统筹层次过低的”逻辑链条，从顶层设计上实现医保制度的一体化，进而逐步实现医保基金从省级到国家层面的统筹，化解医保基金支付的压力，最终消除“异地”的困境。

1.建立国民健康保险，消除医保制度碎片化

在医疗保险完成城乡制度整合的基础上，逐步实现职工与居民的制度整合，真正实现医疗保险制度的一体化。通过建立国民健康保险，最大程度地解决因制度分割造成的多头管理、多轨运行问题，进而取消医保的地区差异，从根本上消除流动人口医保关系转移接续的必要性，通过“一体化”消除人为制造的“异地”困境。

2.提高医保基金统筹层次

提高统筹层次能够防止医保制度成为人口流动的桎梏与枷锁。在医疗保险制度系统性整合的前提下，第一步是建立实施医疗保险基金调剂制度，对不同财政能力、人口健康基础和医疗负担的地区进行基金调剂，缓解省际之间基金结构性矛盾。第二步是实现全国统筹，做到医保基金在全国层面的统收统支，最终消除“异地”概念。

3.保障医保基金的可持续性

随着医疗保险一体化的实现与医保基金统筹层次的提高，医疗保险基金偿付能力的提升也需提上议程。随着基本医疗保险基金上解至更高层级的管理部门，基金的风险池扩大，其抗风险能力增强，但仍需在以下方面确保基金的可持续性：一方面，各地人口健康基础不同，疾病谱也存在差异，因此在进行基金年度预算时需要考虑区域差异，侧重缓解部分地区的基金负担；另一方面，在进行医保基金精算时，需要更多地考虑人口流动与老龄化等因素导致的地区非均衡状态，防止出现人口流入地区对医保基金的非正常虹吸。

（二）依托分级诊疗建立流动人口有序就医的激励机制

在逐步提高医保基金统筹层次的前提下，以往限制就医地引导流动人口有序就医的障碍被移除。本文认为，要合理有序地利用流入地医疗资源，不仅需要主动结合流入地的医疗资源，而且需要通过医疗凭单制度、门诊费用报销等激励机制，在跨省流动人口乃至“全人群”中构建异地就医秩序[23]，引导流动人口有序就医。

1.借助电子医疗券制度实现流动人口基层首诊

消费券在公共政策领域是较为常用的激励机制，即通过发放消费券的方式补贴公共服务利用者，以引导需方进行政策回应，借以达到预期目标。当前，电子消费券是提高发放和使用效率、降低政策成本的有益做法之一。流动人口可以通过备案获得就医地的电子医疗券，该医疗券在就医后支付费用时使用，最后由医保机构根据电子医疗券的数额来与医疗机构结算。本文认为，为了引导流动人口充分利用基层医疗卫生服务，医保机构可以限定电子医疗券只能用于在基层医疗机构进行首诊。这将发挥社区公共卫生服务机构“第一窗口”的就医引导功能，培养流动人口对基层医疗资源的“黏性”，最终有效减轻流入地各级医疗机构的诊疗负担。

2.回应疾病谱变化，优先结算社区门诊慢性病治疗费用

为了真正实现“急慢分治”，可以将慢性病的防治功能全面疏解至基层医疗机构，鼓励患者充分利用社区医院等基层医疗机构进行慢性病的诊断治疗、预防筛查以及康复保健。当前多地正在探索流动人口门诊费用的结算方式，为了鼓励流动人口在基层就诊，可以优先实施社区门诊慢性病医疗费用的异地结算服务。

（三）完善数字化服务，提升流动人口服务体验

如今，电子政务从方方面面改善了公共服务供给的质量与效率。在流动人口异地就医政策的破局过程中，信息技术与电子化工具不仅为国家异地就医结算平台的功能实现创造了条件，而且消解了业务办理过程中的多重制度壁垒。随着信息工具的丰富与技术手段的进步，流动人口异地就医的数字化服务水平还需进一步提升。

1.强化结算系统数据承载与共享功能

通过完善技术工具箱，不断升级和优化国家异地就医结算系统的数据承载能力。面对就诊量较大、即时性较强的门诊费用结算，可通过更新结算信息系统设备、扩大数据库容量来实现。对于不同病种、起付点与报销限额的门诊结算政策，需要理顺各地门诊报销政策并及时录入系统，必要时还可设置定期自动更新。

为顺应数据互通与共享的现实趋势，还要将国家基本医疗保险异地就医结算系统与各地的政务服务网站对接，借助电子政务平台扩大结算系统影响力：在各省已搭建完成并投入使用的政务服务网站或民生服务网站上链接异地就医结算平台，通过在门户网站界面上集成结算平台的图标，可由使用者点击后跳转至平台。同时，针对目前各个省份数据割据的格局，需要提高数据的统筹层次，即通过国家平台逐步归集多项信息，各地经办机构可以直接查询、调入参保人信息，做到数据共享。

此外，还需要进一步回应当前医改的需求，不断提高结算系统与医疗、医药、医保制度的契合度：第一，将异地就医的结算逐步覆盖门诊费用支出，解决流动人口治疗高血压、糖尿病等慢性病的费用报销问题，以回应当前我国疾病谱的变化。第二，加快基层医疗卫生机构接入结算系统的步伐，做到全体医疗机构的全覆盖。第三，配合各地的医保支付方式改革，借助医疗保险基金调剂制度提供部分预付金，充实各地异地就医专项账户，降低医疗机构预算难度。

2.备案过程简便化、手段电子化

随着数据的向上归集和高效整合，异地就医的备案流程与方式应当不断升级。在流程方面，由于参保地能够联网查询备案人员的参保信息，因此备案可以简化证明项目、减少材料录入与提交，真正做到“让数据多跑路”。此外，可优化当前备案流程，即信息管理平台结合参保人以往的就医信息进行大数据分析，预测参保人的流动目的地，并允许该项内容在备案初期留白，待流动人口确定流动目的地后，再完善电子备案内容。

在手段方面，目前国家医保服务平台开始提供跨省异地就医结算查询服务，用于异地就医备案服务的微信小程序也已上线，方便流动人口在线进行备案操作，也有助于参保地在线进行备案审核后快速办结。为了进一步提升流动人口的服务体验，仍需整合较为零散的电子资源，将就医服务与异地就医的备案、结算、查询等项目集成于国家医保服务平台或医保卡等载体，避免各项服务的提供出现碎片化。

六、研究结论与研究展望

（一）研究结论

流动人口异地就医问题不仅是学术界长期探索的经典命题，而且是相关部门重点关注的现实议程。跨省流动人口在非参保地就医已成为当前社会广为关注的人口现象，而且该现象的复杂性远超公众预期。如今，随着流动人口的规模日益庞大，异地就医诉求不断高涨，但现行基本医疗保险制度难以适应人口跨省流动趋势，因此，非参保地医疗资源的可及可得与流动群体医疗需求的矛盾将更加突出，这将极大地增加流动人口获得美好生活的难度与不确定性。

本文发现，流动人口的家庭化与老龄化不断催生异地就医诉求，同时医疗资源分布的失衡加剧异地就医导向。更重要的是，基本医疗保险基金统筹层次偏低，极大地阻碍了异地就医医疗费用的即时结算。这三重原因不断加剧跨省流动人口异地就医的难度，使该群体逐渐陷入跨省异地就医的困局。通过分析当前有关流动人口跨省异地就医的政策发现，当前的政策经过了“破局-推进-落地”三个阶段：在流动人口异地就医费用结算的破局过程中，信息技术工具发挥了重要的推动作用。在整合异地就医结算系统、社保卡、政务APP 等信息资源的基础上，异地就医的技术难题得以解决，为后续政策的推进与落地创造了条件。其次，在流动人口异地就医政策的推进阶段，医疗保险主管部门重点扩展了流动人口的健康保障权利，包括扩大权利群体的范围、寻找属地化管理与异地管理的平衡点、扩展结算内容范围等，为异地就医政策的最终落地突破了多重资格限制。再次，各级政府通过中央顶层设计和府际协同治理来确保执行效果，即在纵向维度上呈现出了“资源整合—利益协调”的格局，在横向维度上强化了重点区域和城市群的一体化趋势，以确保异地就医政策顺利落地。（如图1所示）

就流动人口跨省异地就医面临的挑战而言，困境主要集中于三个方面：其一，现行医保基金管理制度中费用结算问题未得到解决，这与基金统筹层次、基金支付压力、医保支付方式和地区基金虹吸等因素相关。其二，异地就医制度与流入地医疗资源尚未良好衔接与整合，急需建立异地就医秩序。其三，当前技术平台与管理服务有待升级，否则难以应对更大规模的跨省流动人口接入平台。

图1 流动人口异地就医政策分析框架图

基于此，本文针对这三个方面的困境提出一系列对策建议，期望借助制度的力量破解流动人口跨省异地就医困局。最重要的措施就是从顶层设计上实现医保制度的一体化，消除异地困境。具体而言，是在医疗保险完成城乡制度整合的基础上，逐步实现职工与居民的制度整合，最终建立国民健康保险，从根本上提高医保基金统筹层次，消除人为制造的“异地”困境。在此基础上，需要主动结合流入地的医疗资源，通过各类激励机制在跨省流动人口群体中构建异地就医秩序，引导流动人口有序就医，最终合理有序地利用流入地医疗资源。此外，还需要强化结算系统数据承载与共享功能，实现备案过程的简便化和手段的电子化，以完善数字化服务，提升流动人口服务体验。

（二）研究展望

流动人口异地就医问题是当前我国经济社会持续发展的焦点问题之一。目前围绕该话题进行的探索不断深入，但研究的广度与深度、系统性、科学性等有待进一步拓展。本文的局限性主要在于以下几方面，故下一步研究可以从这些方面寻求突破：

首先，来自社会调查数据的支撑不够。尽管诸如全国流动人口卫生计生动态监测等有关流动人口的数据库已得到大规模应用，但是各数据库中与流动人口异地就医相关的数据极为有限，因此相关理论假设难以通过实证分析来进行验证。在后续研究中，有必要以跨省流动人口为调研对象，围绕该群体的异地就医问题开展调查，通过掌握异地就医的一手数据，对相关研究假设做进一步研究。

其次，未能展示跨省流动人口的异质性。本文以政策与制度为对象，侧重于分析跨省异地就医困局中的政策和制度因素，因此未能全面呈现流动人口内部的异质性，以及由这种异质性导致的异地就医需求的多样性。考虑到流动人口的个人人口特征、健康基础、经济水平、医保类型、流动动机、流出地医疗水平等都会使其异地就医的诉求产生分化，因此结合流动人口群体的异质性，对其就医需求进行分类研究是有必要的。

再次，未涉及异地就医的监督管理问题。在流动人口跨省异地就医的过程中，如何对异地产生的医疗费用进行监管，防止出现“医患合谋”问题，如何对异地医疗行为进行监管，防止出现“推诿患者”“重症轻治”等问题，同样需要进一步研究。本文后续研究将就监管问题展开讨论，以拓展研究的广度和深度。

最后，缺乏比较视角。在国外，有关移民的研究对我国流动人口研究具有启发意义，尤其是欧盟地区社会保险的便携性探索为我国解决异地就医问题提供了新的思路[24]。本文尚未采用国际比较的视角，因而对比国内跨省流动者与欧盟跨成员国流动者的医疗与医保问题成为了待解决的问题，故未来的研究可围绕该主题进一步深入分析，以在该主题下积累更多比较研究成果。