腔镜下腹直肌后修补术治疗中线腹壁疝患者的效果及对VAS评分的影响

王东君 白雨昕

【摘要】 目的：探討腔镜下腹直肌后修补术治疗中线腹壁疝患者的效果及对视觉模拟评分法（VAS）评分的影响。方法：选取2018年8月-2019年8月本院收治的中线腹壁疝患者62例。根据手术方法的不同分为对照组和研究组，每组31例。对照组行传统开腹手术，研究组行腔镜下腹直肌后修补术。比较两组术后不同时间段的疼痛感、胃肠功能恢复情况、并发症发生情况、手术相关指标及住院时间。结果：术后1、2、3、15 d，研究组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后首次进食时间、肠功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间、肛门排气时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为6.5%，低于对照组的29.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腔镜下腹直肌后修补术治疗中线腹壁疝患者，可减少术后并发症发生，促进胃肠功能恢复，降低术后疼痛感，且无特殊器械的使用要求，创伤少，安全可行，是一种很好的技术补充。

【关键词】 中线腹壁疝 腔镜下腹直肌后修补术 疼痛评分 胃肠功能 并发症

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic posterior rectus repair on midline abdominal hernia and its influence on visual analogue scale （VAS） score. Method： Sixty-two patients with midline abdominal wall hernia admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were selected. According to different surgical methods， the patients were divided into the control group and the study group， 31 cases in each group. The control group underwent conventional open surgery， the study group underwent endoscopic posterior rectus abdominis repair. The postoperative pain at different time periods， gastrointestinal function recovery， complications， operation related indicators and hospital stay were compared between two groups. Result： At 1， 2， 3， 15 d after operation， the VAS scores of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The first feeding time， intestinal function recovery time， bowel sounds recovery time， ambulation time and anal exhaust time of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 6.5%， it was lower than 29.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic posterior rectus abdominis repair in the treatment of midline abdominal wall hernia patients， can reduce postoperative complications， promote the recovery of gastrointestinal function， reduce postoperative pain， and no special equipment requirements， less trauma， safe and feasible， is a good technical supplement.

[Key words] Midline abdominal wall hernia Endoscopic posterior rectus abdominis repair Pain score Gastrointestinal function Complication

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.010

从物理角度看，腹直肌在腹腔压力下能有效承托补片;从生理角度看，补片置入腹直肌后，因间隙血运良好可很好长入，这都是补片修复疝缺损的理想层面，腹直肌后修补术是治疗中线腹壁缺损的经典术式，一直沿用至今[1]。但腹直肌后修补术需使用中线大切口，极易引发伤口感染、术后疼痛、创伤大等诸多问题[2]。随着医学技术的不断发展，诸多医学者尝试用微创的方法实现这种肌后修复，如内镜辅助的微小切口开放腹膜前手术、小切口开放式肌后修補术均是具有代表性的微创肌后修复方法[3]。但这些手术完成需要一些特殊器材辅助进行，是腔镜辅助和小切口辅助的杂交手术，不利于推广。本次研究对中线腹壁疝患者采用腔镜下腹直肌后修补术进行治疗，探讨治疗的效果及对患者疼痛的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月-2019年8月本院收治的中线腹壁疝患者62例。（1）纳入标准：①均符合中线腹壁疝诊断标准，均为中上腹中线范围原发及继发性缺损，包括切口疝、中上腹白线疝、腹直肌分离、脐疝;②年龄30～65岁;③均无手术禁忌证，能耐受全麻、气腹;④能配合完成各项检测，依从性较好;⑤无认知功能障碍，可与医护人员正常沟通、交流。（2）排除标准：①腔镜下腹直肌后修补术中转开腹;②疝环直径>20 cm;③ASA分级>3级;④合并严重肝、肾、心、肺等重要器官疾病;⑤同时行阑尾、胆囊等其他脏器切除手术;⑥单纯缝合修补;⑦既往存在精神、神经类疾病。根据手术方法不同分为对照组和研究组，每组31例。本次研究经医院论理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组行传统开腹手术 患者取平卧位，气管插管全麻，材料选取聚丙烯轻质网片，采取Sub-lay术式修补。切除原手术瘢痕，找到疝囊，并将其游离，确保不打开疝囊，然后呈扇形游离腹膜前、疝环腹膜间隙至疝环边缘5 cm，对疝环连续缝合并关闭。为避免对肠管造成损害，缝合时应动作轻微、细致。根据具体尺寸预备补片，使用不可吸收线对四角和四边进行缝合，同时体表标记清楚缝合点，以疝环为中心，在腹膜前间隙内，将补片展平，在缝合点将补片进行固定，引流管放置在补片前方，最后逐层缝合腹壁。

1.2.2 研究组行腔镜下腹直肌后修补术 患者取平卧分腿位，气管插管全麻，留置导尿管。采取耻骨上直接建腔法，将腹直肌向两侧分离，腹膜前间隙置入套管针，初步分离Retzius间隙，采用镜推法，操作孔分别于两侧达半月线和弓状线处，建腔和布孔完成后，进行反向TEP操作。肌后间隙向头侧分离，辨认后鞘。连接左右肌后间隙，两侧后鞘内缘向头侧纵向切开。中线切口疝需尽量靠近中线瘢痕切开;白线疝需还纳内容物。腹膜破损可在后续缝合关闭。缺损到达剑突下，分离需接近膈肌中心腱，越过剑突向上分离6～7 cm，到达胸骨后间隙。若缺损未到达剑突下，分离到达剑突附近即可，见后鞘边缘之间是黄色脂肪垫即止。扩展肌后间隙，注意辨识保护血管神经束。使用1-0免打结缝线重新连接两侧后鞘、关闭前筋膜破损，注意缝合技巧。准备一张（15～30）cm×15 cm的大网孔网片，左右向中心卷起并分别缝线固定，分离空间最上方与补片边缘齐高，缝线剪开后，整个肌后间隙能够被补片完整覆盖。检查创面，放置引流。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 两组疼痛感变化情况比较 术后1、2、3、15 d两组患者使用视觉模拟评分法（VAS）分别进行1次评分，分值0～10分，10分最痛，0分无痛，患者评分越高，疼痛感越强烈。

1.3.2 两组术后恢复情况比较 观察并记录两组术后首次进食时间、肠功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间、肛门排气时间等情况。

1.3.3 两组并发症发生情况比较 观察并记录血清肿、肠梗阻、肠瘘、尿潴留、切口感染等的发生情况。

1.3.4 两组各临床指标比较 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组31例，其中男17例，女14例;年龄34～63岁，平均（49.2±6.7）岁;平均体质量指数（25.6±6.4）kg/m2;ASA分级：1级18例，2级13例;上腹部中线切口疝5例，上腹部白线疝5例，脐疝合并腹直肌分离14例，单纯脐疝7例。研究组31例，其中男19例，女12例;年龄32～65岁，平均（50.8±6.3）岁;平均体质量指数（25.4±5.5）kg/m2;ASA分级：1级20例，2级11例;上腹部中线切口疝6例，上腹部白线疝6例，脐疝合并腹直肌分离13例，单纯脐疝6例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组疼痛感变化情况比较 术后1、2、3、15 d，研究组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后恢复情况比较 研究组术后首次进食时间、肠功能恢复时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间、肛门排气时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为6.5%，低于对照组的29.0%，差异有统计学意义（字2=5.509，P<0.05），见表3。

2.5 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较 研究组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

能够用于腹壁疝修补的层面有腹腔内置片修补、腹膜前修补、肌后修补、肌间修补、肌前修补5层，使用较为广泛是腹腔内置片修补、肌后修补两种[4-5]。20世纪90年代提出腹腔内置片修补手术以来，全世界广为流传。虽然其微创及技术较为简单，但使用该手术的同时还需使用昂贵的防粘连补片，患者经济负担有所加重，加之因是腹腔内操作，损伤腹腔内血管、肠管、脏器等的风险也有所提高[6-7]。此外，腹腔内置入补片引发的相关并发症也一直困扰医患双方。腹直肌后间隙是一个具有良好血运的层面，将补片放置在此層面，有利于组织长入，补片与前后方的腹直肌后鞘贴合良好，具有良好的强度和弹性，可形成血运良好的补片+组织修复的复合体[8-9]。肌后修补手术从物理学角度来说，补片与组织整合更好，符合帕斯卡力学原理，前方腹直肌发挥承托的作用，修补效果更确切[1，10]。既往临床动物实验表明，与肌前间隙相比，补片置于肌后间隙更有利于补片的稳定性和伤口愈合。但是开放肌后修补手术存在诸多不良问题，采用微创实现肌后修补术又需要借助特殊器械，操作步骤相对繁琐，所以，本次研究尝试应用完全内镜下操作腹直肌后修补术，去掉使用特殊器械，在全腔镜下完成操作。

目前治疗腹壁疝的首选方法是补片修补术，传统开腹疝修补术是常见的手术方式，但传统开腹疝修补术需切除原稳定的切口瘢痕组织，手术过程中，还需大范围游离肌后间隙、腹膜前隙，破坏的组织增多，创伤较大，且补片放置需要足够大空间，腹壁切口较大，术中出血量增加，患者术后疼痛感、感染风险显著增加，限制了在临床上的应用[11-12]。

腔镜下腹直肌后修补术仍在摸索阶段，采用标准TEP操作方法建立腹膜前空间相对安全且易于学习。手术过程中无须前后搬动腔镜，人力和时间都得到较大节省，缩短手术时间[13-14]。同时在耻骨上直接建腔法更加微创，减少创伤，降低出血量。前后鞘缝合问题应视患者情况决定，若有明确白线缺损，是白线疝、切口疝、腹直肌分离，就需要先缝合前鞘，不困难在加缝后鞘;而单纯脐疝只需要缝合其中一层即可[15-16]。整个肌后间隙完成缝合后是长条形空间，完整性得以建立，可放置大张网片加固。通常根据疝的情况决定补片的长度，长度在15～30 cm。疝为切口疝、上腹部白线疝、腹直肌分离，补片长度必须达到嵌入胸骨后间隙为宜;若单纯为脐疝，则补片长度超过缺损上下各5 cm为宜[17-18]。一般使用补片的宽度应根据患者的体格差异进行剪裁，补片宽度应同两侧半月线的宽度一样。由于两侧半月线限制肌后间隙，腹腔压力补片也不会移位，因此补片只要平整放置好，无须进行缝合、钉枪等固定操作[19]。

本次研究，行腔镜下腹直肌后修补术治疗的研究组患者，术后不同时段的疼痛感、胃肠功能恢复、并发症发生情况均优于传统开腹手术治疗的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明腔镜下腹直肌后修补术治疗效果更为显著，患者术后恢复良好，降低术后疼痛感，造成的创伤较小，减少术中出血量。腔镜下腹直肌后修补术采用耻骨上建腔法进入体内，无须进入腹腔操作，对患者胃肠功能基本无影响，内脏或肠管受到损伤的风险极大减少。操作孔小，无须有创固定，患者疼痛感减少，应激反应小，机体免疫力增强，减少肠梗阻、肠瘘、切口感染等并发症的发生。腔镜下手术操作创面小，显著减少出血量。

综上所述，使用腔镜下腹直肌后修补术治疗中线腹壁疝患者，可减少术后并发症发生，促进胃肠功能恢复，降低术后疼痛感，且无特殊器械的使用要求，创伤少，安全可行，是一种很好的技术补充。

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（收稿日期：2020-03-13） （本文编辑：姬思雨）