带锁髓内钉固定术结合VSD对四肢创伤骨折后遗留骨不连恢复情况及ADL评分、GCQ评分的影响

杨海涛 陈泽群 吴全富 张仲云 冉孟才

【摘要】 目的：观察带锁髓内钉固定术结合VSD对四肢创伤骨折后遗留骨不连的恢复情况，及日常生活能力量表（ADL）评分、Kolcaba的舒适状况量表（GCQ）评分的影響。方法：随机选取2015年3月-2018年3月于本院住院治疗的四肢创伤骨折后遗留骨不连患者104例，根据患者意愿分为研究组（n=59）和对照组（n=45）。研究组给予带锁髓内钉固定术治疗四肢创伤骨折，术后进行VSD引流，对照组给予带锁髓内钉固定+常规引流。比较两组切口愈合情况，分别于术前及术后1、6个月比较两组ADL评分与GCQ评分。观察比较两组住院时间、术后引流量及住院期间更换辅料次数，比较两组术后感染、皮肤瘙痒及骨、肌腱外露坏死变性发生情况。结果：研究组术后1周切口面积显著小于对照组（P<0.05）。两组术前ADL评分与GCQ评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后1、6个月ADL评分与GCQ评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组住院时间、住院期间更换辅料次数均少于对照组，术后引流量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组各并发症发生率、总并发症发生率均明显低于对照组（P<0.05）。结论：四肢创伤骨折后遗留骨不连患者采用带锁髓内钉固定术联合VSD具有良好的临床疗效，且安全性高，能改善患者日常生活能力，提高舒适度。

【关键词】 四肢创伤骨折 骨不连 带锁髓内钉固定术 VSD ADL GCQ

[Abstract] Objective： To observe the effect of locked-in intramedullary nail combined with VSD on the recovery of bone nonunion after traumatic fracture of limbs， ADL score and Kolcaba general comfort questionnaire （GCQ）. Method： A total of 104 patients hospitalized in our hospital from March 2015 to March 2018 were randomly divided into the study group （n=59） and the control group （n=45） according to their wishes. The study group was given locked-in intramedullary nail for traumatic fracture of limbs， VSD drainage was performed after operation， the control group was given locked-in intramedullary nail and conventional drainage. The incision areas of two groups were compared one week after operation. The ADL score and GCQ score of two groups were compared before operation， 1 month after operation and 6 months after operation. The hospitalization time， postoperative drainage volume and number of replacement of excipients between two groups were observed and compared. The incidence of postoperative infection， skin pruritus and bone， tendon exposure， degeneration of two groups were compared. Result： One week after operation， the incision area of the study group was smaller than that of the control group （P<0.05）. The ADL score and GCQ score of two groups before operation compared， there were no statistical significance （P>0.05）; but the ADL score and GCQ score of the study group at 1 and 6 months after operation were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The hospitalization time and number of replacement of excipients in the study group were less than those in the control group， and the postoperative drainage volume was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications and total complications in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Bone nonunion after traumatic fracture of limbs treated with locked-in intramedullary nail combined with VSD has good effect and high security， it can improve the daily living ability of patients， enhance the comfort.

[Key words] Traumatic fracture of limbs Bone nonunion Locked-in intramedullary nail VSD ADL GCQ

First-authors address： Xuanen Peoples Hospital， Xuanen 445500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.037

临床上，骨骼具有较强的恢复能力，骨折后患者通常可以再生恢复其完整性，8个月骨折两端仍不能恢复骨性连接，称为骨不连[1]。骨不连可产生疼痛、心理及肢体功能障碍，可在较大程度上影响患者的生活质量，给患者带来极大的经济负担。因带锁髓内钉具有创伤性小、恢复快、固定可靠及适应证广等优点使其成为临床上治疗四肢创伤骨折的首选方案[2]。但由于四肢创伤性骨折多伴有大面积皮肤软组织的缺损或挫伤，因此传统清创治疗时间长，容易造成创面感染难以控制，导致骨折延迟愈合，发生感染的可能性大，造成骨折不愈合，发生骨不连。近年来，有研究发现，VSD技术可有效清除骨折后创面的分泌物与坏死组织，对四肢创伤骨折后创面愈合具有良好的临床疗效[3]。本研究探讨带锁髓内钉固定术结合VSD对四肢创伤骨折后骨不连患者的恢复情况及ADL评分、GCQ评分的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2015年3月-2018年3月于本院住院治疗的四肢创伤骨折后骨不连患者104例。纳入标准：所有患者均诊断为四肢骨折，且经X线片检查诊断为骨不连[4];无精神神经系统疾病。排除标准：合并严重心肺肾等脏器功能衰竭;合并血液系统疾病;近1个月有免疫抑制剂、抗感染及激素等药物应用史。根据患者意愿分为研究组（n=59）和对照组（n=45）。本研究取得医院伦理委员会许可。

1.2 方法 对照组给予带锁髓内钉固定术+常规引流：患者平躺于手术床上，取仰卧位，全麻或连续硬膜外麻醉下行带锁髓内钉固定术。在患肢骨折处切开长10～15 cm的切口，切开皮肤后分离筋膜，然后纵向切开骨折骨不连处的骨膜，并向两侧适当剥离。将骨不连端充分暴露后，采用沿横断面、梯形断面进行修复。凿除已经硬化的骨质，然后扩髓，后从大转子处进针，于骨不连端放入髂骨块后用髓内钉固定。最后逐层关闭切口，然后进行常规引流72 h。

研究组给予带锁髓内钉固定术，方法同对照组。术后进行VSD引流：初步估计患者术后切口的大小，然后裁剪出合适的VSD敷料，将所有的侧孔、VSD引流管端口均放置于VSD敷料内。切口用VSD敷料完全覆盖，使其与切口完全接触，不遗留空隙，在距切口2 cm处引流。彻底清除切口周围血污，彻底脱碘，将生物半透薄膜粘贴于VSD辅料外，采用“Y”形接头连接引流管进行负压吸引[5]。要注意及时定期观察负压引流装置、更换引流瓶，注意观察引流液的性状及量，7～10 d后可以拆除VSD敷料。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 切口面积 手术当天、术后1 周分别测量切口面积，比较两组切口面积恢复情况。

1.3.2 ADL评分 通过电话或者复诊对所有患者进行随访，分别于术前及术后1、6个月对两组进行ADL评分[6]。ADL评分有4级评分法，10个项目，总分100分，得分越高生活质量越高。

1.3.3 GCQ评分 分别于术前及术后1、6个月对两组采用GCQ量表进行评分[7]。GCQ量表包含28项，采用4级评分法，总分112分，评分越高患者舒适度越高。

1.3.4 住院时间和更换辅料次数 比较两组住院时间、住院期间更换辅料次数与术后引流量。

1.3.5 并发症 记录两组感染、皮肤瘙痒及骨、肌腱外露坏死变性的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，组间及各时间点比较采用重复测量的方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组，男32例，女27例;年龄31～63岁，平均（42.24±5.71）歲;病程6～15个月，平均（12.03±2.58）个月。对照组，男25例，女20例;年龄32～64岁，平均（43.01±5.85）岁;病程6～14个月，平均病程（12.42±2.81）个月。两组性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点切口面积比较 两组手术当天切口面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术后1周切口面积显著小于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组各时间点ADL评分比较 两组术后1、6个月ADL评分组间、不同时点间、组间·不同时点间交互效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组各时间点GCQ评分比较 两组术后1、6个月GCQ评分组间、不同时点间、组间·不同时点间交互效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组住院时间、住院期间更换辅料次数及术后引流量比较 研究组住院时间、住院期间更换辅料次数均少于对照组，术后引流量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组各并发症发生情况比较 研究组各并发症发生率、总并发症发生率均明显低于对照组（P<0.05），见表5。

3 讨论

一定程度上，人体内骨骼能够自我修复，多数骨折得到相应治疗后往往均能自愈，但仍有部分患者会出现骨折后骨不连现象。四肢创伤性骨折后骨不连往往会加重患者的疼痛，给患者带来心理和肢体功能上的影响。有研究发现，长骨骨不连的患者多数与以下几种因素有关：固定时间不充足;多节段骨折;不恰当的切开复位;开放性骨折;钢板螺钉固定或牵引不当;感染[8]。带锁髓内钉具有抗转能力和强稳定性的轴性固定材料，通过物理力学传导固定骨折位置，最大程度减少对四周组织的破坏，促进骨折部位的再生[9-10]。带锁髓内钉固定创伤性小且操作简单，增加骨折端的稳定性，不仅可以控制肢体的旋转功能，还能保证肢体的长度，可多方面加速骨痂的生长[10-12]。

传统常规引流方法需经常换药，这不仅加重了医务人员的工作量，且加重患者的痛苦及延长住院时间。VSD是当前较为有效的引流方式[13-15]，具有以下优点：对创面部位进行高负压及全方位的引流可最大限度引流出引流区的渗出液，可加快切口的愈合，预防切口内积液累积[16];负压较高有利于快速消除组织水肿，改善微循环，促进毛细血管和肉芽组织生成[17];为切口创造绝对密闭的空间，施行闭式引流保持通畅，避免渗液、脓液及部分坏死组织能够彻底引流出体外，最大限度避免细菌生长及繁殖[18];透明薄膜观察切口愈合情况，减少患者换药次数，降低费用及治疗时间[19-20]。

本研究结果显示，研究组术后1周切口面积显著小于对照组，住院时间、住院期间更换辅料次数均少于对照组，术后引流量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前ADL评分与GCQ评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后1、6个月ADL评分与GCQ评分组间、不同时点间、组间·不同时点间交互效应比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组各并发症发生率、总并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。

综上所述，四肢创伤骨折后遗留骨不连患者采用带锁髓内钉固定术，并于术后采用VSD具有良好的临床疗效，能改善患者日常生活能力，提高舒适度，且安全性高。

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（收稿日期：2020-03-04） （本文编辑：程旭然）