体外膜氧合，一定需要深度镇静吗？

杨明利

2020年新冠疫情期间，体外膜氧合（ECMO）在挽救危重症患者生命健康中起到非常重要的作用。那么ECMO一定需要深度镇静吗？

ECMO镇静模式选择

體外膜氧合（ECMO，Extracorporeal membrane oxygenation）是目前最新型的改良人工心肺机，是挽救危重症患者一项重要体外生命支持技术。原理是ECMO将血液从机体静脉引出，通过精密仪器膜式氧合器吸收氧气并排出二氧化碳，气体交换后的血液在泵推动下回到静脉或动脉，使患者自身心肺处于休息状态，为其成功恢复赢得时间。2020年抗击新型冠状肺炎期间，ECMO在挽救危重症患者生命健康中起到非常重要的作用。那么ECMO一定需要深度镇静吗？

镇静是指运用药物及其他治疗手段减少患者疼痛、减轻焦虑与躁动，催眠并诱导顺利进行遗忘治疗。镇静分为浅镇静、中度镇静、重度镇静、全麻。浅镇静主要表现在患者对语言反应正常，不影响气道、自主呼吸、循环功能[1]。中度镇静主要表现在患者无语言反应，气道、自主呼吸、循环功能受到轻微影响。重度镇静的患者对语言反应无反应，气道、自主呼吸、循环功能有影响，但对身体刺激有反应。其实ECMO治疗过程中不一定需要持续性深度镇静。ECMO建立阶段，患者呼吸或循环衰竭需要建立人工气道或使用血管活性药物，故而需要深度镇静。ECMO治疗是通过建立体外循环，使用人工泵和养和气对患者的呼吸及循环进行支持，模拟机体自然生理过程。ECMO的使用，大大提高了对患者心脏功能衰竭、呼吸衰竭的治疗成功率，现已成为围术期重要的抢救措施。有报道发现[2]，ECMO最长应用时间为117天，建立阶段以深度镇静为主。ECMO镇静目标主要有消化或减少疼痛给身体带来的不适、帮助患者改善睡眠、消除或减少焦虑及躁动等，降低代谢速率。ECMO治疗第二个阶段是维持阶段。ECMO治疗早期深度镇静模式下患者病情趋于稳定，呼吸功能得到恢复，此时可以将考虑深度镇静过渡到清醒ECMO治疗。很多肺移植或心脏手术患者在ECMO维持阶段倾向于推荐清醒的ECMO治疗[3]。这样可以避免镇静导致的血流动力学不及稳定、长期拔管并发症、避免菌群移动等。长期接受ECMO治疗的患者采用浅镇静能减少静脉血栓及肌肉萎缩，成为连接手术与患者的纽带[4]。ECMO撤离阶段仍需要使用浅镇静。对于病情趋于稳定且深度镇静患者可以直接拔管，对清醒患者拔除ECMO的患者可以给与适当的浅镇静。

ECMO并不一定需要深度镇静

2018年ECMO管理指南要求患者插管和第12～24小时要对患者实行充分镇静，达到中度麻醉的状态。这样做的目的是避免自主呼吸道至的气体栓塞、降低代谢率、避免患者移动导致插管困难等。病情稳定后患者需要的镇静药物要停用足够长的时间，目的是进行详细的神经系统检查。病情稳定之后需要临床医生具体了解患者焦虑和不适程度再次开始镇静。中国心脏重症镇静镇痛专家共识中关于ECMO镇静策略中推荐在ECMO建立阶段推荐使用深镇静，注意患者呼吸循环不稳定，避免一次性给药速度过快，镇静药物过大可能加重心、脑、肾功能损害。ECMO维持阶段的镇静主要考虑将深度镇静向清醒的ECMO治疗规程，即中度或浅镇静。不同重症患者的ECMO镇痛不一致，肺移植患者在维持阶段多倾向于清醒镇静即浅镇静。心脏移植患者以深度镇静为主，较少患者实行浅镇静。ECMO撤离阶段的镇静与2018年ECMO管理指南要相同，要求对患者持续镇静直至患者拔管，对清醒的患者拔管仍实行适当镇痛与镇静。

ECMO镇静药物选择

ECMO镇静药浓度影响镇静深度。常见药物包括咪达伦唑（剂量：10～30mg/h）及丙泊酚（剂量：10～200 mg/h）用于重度镇静，表观分布容积分别为中度增加及轻度增加，在镇静45分钟及24小时后均需要增加剂量。右美托咪定（剂量：0.1～1.5ug/kg/min）用于轻度镇静，表观分布容积为轻度增加，60分钟药物减少40%后需要增加起始剂量。

总之，体外膜氧合（ECMO）治疗过程中不一定需要持续性深度镇静，建立期需要给与深度镇静，而维持阶段及撤离阶段需要根据患者实际情况进行深度或浅镇静，以保护器官功能。

参考文献

[1]王红， 李呈龙， 田夏秋，等. 心脏外科围术期体外膜氧合辅助患者目标浅镇静的效果和安全性[J]. 中国医药， 2018（2）：191-195.

[2]田芳， 刘丹纯， 陈海君，等. 心脏危重患者应用床旁紧急安置体外膜肺氧合辅助治疗的护理[J]. 岭南心血管病杂志， 2018， 24（005）：595-597.

[3]柴军武， 王凯， 周巍，等. 体外膜肺氧合在心脏移植术后右心功能衰竭中的应用体会[J]. 天津医药， 2018， 046（005）：478-481.

[4]袁小丽， 李春盛. 体外膜肺氧合的临床应用[J]. 中国临床医生杂志， 2018.