柴胡剂量对慢性胃炎肝气犯胃证患者疗效

陈洋 曹雯

【摘要】 目的：探讨不同剂量柴胡对慢性胃炎（CAG）胃脘痛肝气犯胃证患者腹胀疗效。方法：选取2017年3月-2019年12月收治的慢性胃炎胃脘痛肝气犯胃证住院患者为研究对象。根据随机分配原则分为两组，对照组予静滴泮托拉唑，口服索法酮，并服用柴胡疏肝散加减，观察组在前者基础上增加中药方中柴胡用量为12 g。对比两种方案的效果。结果：观察组胁肋胀痛及腹胀评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组症状改善时间早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：增加柴胡剂量后的柴胡疏肝散加减方，能有效改善患者腹胀症状，临床效果显著，值得应用。

【关键词】 柴胡 剂量 肝气犯胃

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.006 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）23-00-03

The Effect of Bupleurum Dose on Patients with CAG Liver-qi Attacking Stomach Syndrome/CHEN Yang， CAO Wen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -18

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different doses of Bupleurum on abdominal distension in patients with CAG syndrome of epigastric pain and liver-qi attacking stomach. Method： The inpatients with epigastric pain and liver-qi attacking stomach syndrome of stomach disorder admitted from March 2017 to December 2019 were selected as the study objects. According to the principle of random distribution， they were divided into two groups. The control group was given static drop of Pantoprazole， oral administration of Sofalcone， and treatment of Chaihu Shugan San addition and subtraction. On the basis of the former， the observation group increased the dosage of Bupleurum in the Chinese prescription to 12 g. The effects of the two schemes were compared. Result： The score of side rib pain and abdominal distension in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The onset time of the observation group were earlier than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Chaihu Shugan San addition and subtraction after adding the dose of Bupleurum can effectively improve the symptoms of abdominal distension. The clinical effect is remarkable and worthy of application.

[Key words] Bupleurum Dose Liver-qi attacking stomach

First-authors address： Fuzhou Second Hospital， Fuzhou 350007， China

慢性胃炎（CAG）胃脘痛是臨床常见病，指的是上腹胃脘部近心窝疼痛为主要表现的病症。而其中肝气犯胃证又是胃脘痛中常见的证型。其中胃脘胀痛，痛连两胁，时作时止又是此证中典型的临床表现。肝气犯胃证的病机为肝气郁结、横逆犯胃，以致中焦气滞，气机阻滞，胃失和降，不通则痛。因中上腹胀痛和胁肋部胀痛是本病的典型的临床表现，也是最影响患者生活质量的症状。而中医中药在此方面恰具有独特的疗效。中医内科学中，胃脘痛肝气犯胃证，所对应的治疗方剂为柴胡疏肝散加减。而柴胡又是柴胡疏肝散中的君药。因此柴胡在组方中起决定性作用。那么究竟柴胡用量能对柴胡疏肝散疗效影响如何？本研究选择60例慢性胃炎胃脘痛肝气犯胃证患者为观察对象，旨在观察不同剂量柴胡对其腹胀疗效的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年3月-2019年11月收治的慢性胃炎胃脘痛肝气犯胃证住院患者60例。参照文献[1]《中国慢性胃炎共识意见》中关于慢性胃炎相关诊断标准，其中包括胃镜、病理的诊断标准。纳入标准：（1）符合上述诊断标准;（2）年龄18～75岁。排除标准：（1）合并心、肝、肾等严重原发疾病;（2）妊娠、哺乳期妇女或精神病;（3）合并恶性肿瘤。根据随机分配原则分为两组，分别为观察组（n=30）和对照组（n=30）。观察组男15例，女15例，年龄25～70岁，平均（48.0±1.4）岁，对照组男16例，女14例，年龄23～71岁，平均（48.0±1.3）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。参研病患自愿参加本研究，均签署知情同意书。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组用以常规方案治疗：予抑酸、保胃。静滴泮托拉唑（德国 Takeda GmbH.生产，进口药品注册证号：H20150524，规格40 mg）40 mg，2次/d，口服索法酮（武汉启瑞药业有限公司，国药准字H20140024）100 mg/次，3次/d。服用本科室协定方，柴胡疏肝散加减：北柴胡6 g，白芍10 g，川楝子9 g，香附10 g，陈皮9 g，枳壳9 g，沉香3 g，川芎6 g，延胡索12 g。连续用药1周。观察组在对照组基础上，在所服用中药方剂中改柴胡用量为12 g。1周后观察疗效。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组胁肋胀痛、上腹胀评分及自觉症状完全消失的时间。胁肋胀痛及上腹胀评分均选用0～3分进行评价。0分表示完全无症状;1分表示明显改善;2分表示症状稍改善;3分表示无症状缓解。分数越低，治疗效果越好。服药1周后由患者回顾症状明显改善时的时间，2～7 d，天数越短，好转越快。

1.4 统计学处理

将数据全部输入SPSS 19.0软件中，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 兩组胁肋胀痛、上腹胀评分情况

观察组的胁肋胀痛、上腹胀评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 治疗后回顾症状明显改善时间

治疗后观察组症状明显改善时间为（3.14±1.24）d，对照组为（4.56±1.36）d，差异有统计学意义（t=6.254 8，P<0.05）。

3 讨论

慢性胃炎胃脘痛临床常见且多发。而其中肝气犯胃证又是其中常见的证型。最具特点的临床表现就是胁肋胀痛、腹胀、时作时止。对患者的情绪及生活质量影响很大。文献[2]《中医内科学》中对胃脘痛产生的致病机制概括为“肝气郁结，横逆犯胃，以致中焦气滞，气机阻滞，胃失和降，不通则痛”。笔者认为，在肝气犯胃证中胁肋胀痛和中上腹胀痛是同一原因，不同机制所导致不同部位的不同症状。胁肋胀痛的病机应为肝失疏泄、气机郁阻所致，其病位在手足厥阴肝经。而此时中上腹胀痛的病机为因肝气横逆，克脾犯胃，导致中焦气滞，发为腹胀，其病位在足阳明胃经。笔者认为两者病机同源，都以肝气郁结为先，但两者的临床表现腹胀的部位不一致。因此二者紧密联系，又互相有所区别。根据《中医内科学》所载，肝气犯胃的胃脘痛，治疗上当以疏肝解郁、理气止痛。所对应方剂为柴胡疏肝散加减。

柴胡疏肝散源自《医学统旨》。原方，针对肝气郁结导致的胸闷善太息、胁肋疼痛、情志抑郁易怒等症状而设。本院的前辈根据多年临床心得，在柴胡疏肝散的基础上进行药味的加减，拟定本科室协定方柴胡疏肝散加减：北柴胡6 g，白芍10 g，川楝子9 g，香附10 g，陈皮9 g，枳壳9 g，沉香3 g，川芎6 g，延胡索12 g。方中以柴胡为君药主疏肝解郁，香附理气助柴胡疏肝解郁，加行气活血止痛的川芎，促柴胡疏肝解肝经之淤滞，二药相合为臣药，增其行气止痛之功。陈皮、枳壳、延胡索、沉香行气滞而止痛，白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，为佐药，甘草为使药，调和诸药。

因在实际临床运用中，笔者发现本科室所用的柴胡疏肝散加减协定方中，柴胡剂量为中药学推荐用量6 g，虽能在一定程度上缓解胁肋胀痛及上腹胀的作用，但疗效偏缓。细查此方，发现柴胡作为君药，用量在方中的比重并不大。甚至比佐药川楝子、白芍、延胡索等药物的用量要少。显然，柴胡在用量上不符合中药方“君臣佐使”的用药规律。

柴胡味苦辛，性微寒。归肝胆经，其具有升举阳气、疏肝解郁、解表退热之功。文献[3]《中药学》中推荐用量为3～9 g。经阅读近代医家医案发现其组方用量常常大于9 g。且中药学后附临床研究中所记载医案的柴胡用量也大于推荐用量，最大用量达20 g。近代医学研究把柴胡的用量与功效的关系分成大（25～30 g）、中（9～15 g）、小（1～3 g）三个剂量范围[4]。分别对应柴胡的三种量效关系：小剂量升阳举气，中剂量疏肝解郁、调畅气机，大剂量和解少阳、解表退热。周志申[5]认为：3 g柴胡可用于引经及提升，4.5 g柴胡可用于疏肝解郁，9～12 g柴胡用于和解退热，15～30 g用于高热不退的少阳病。因此，各医家对柴胡量效关系所对应的具体柴胡的用量描述不尽相同[6-7]。但均指向在不同柴胡的用量范围，其所产生的临床功效不同。但为何柴胡量效对应关系中的用量差异如此之大？《中药学》书中载，柴胡分为南柴胡与北柴胡，更有银州柴胡、兴安柴胡、竹叶柴胡等不同。其来源种类繁多，不能排除因种类、药材质量及伪品等原因所导致的用量的差异，更不用说功效上的差异。此外，柴胡的用量还可因地域、年龄、体质、病情、体重等因素造成量效关系的差异。但针对本地病患，究竟多少的用量才能达到理想的量效关系，正是本次临床疗效观察想要达到的目的。

此外，20世纪90年代，在日本曾经发生小柴胡汤制品产生的大规模中毒事件，不能不引起重视。历代医家亦存在柴胡“劫肝阴”一说。据考，叶天士在其《幼科要略·疟门》中引述《治暑全书》的序文“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之说。此外，王孟英在其《温热经纬》中提及“幼科一见发热，既以柴葛解肌……犹以风药相虐，亦不慎乎。”张畹香亦在其论著中均提及“柴胡劫肝阴”。《医学入门》中言“元气下决，阴火多汗者，误服必死”[8]。提示柴胡或许会对患者有不良影响。这或许就是前人在使用柴胡时的顾虑，将方中柴胡用量定为6 g的原因。然而亦有医家持不同观点，文献[9]报道清代医家徐大椿认为“柴胡劫肝阴”一说为叶氏“杜撰”。文献[10]报道唐宗海善用小柴胡汤治疗各种血症并未提及劫肝阴一说。近代医家何绍奇，根据其临床经验，认为劫肝阴者当为南柴胡[11]。总结以上，柴胡产生不良反应的可能归纳为几点：首先，是叶天士及其他医家所使用的柴胡并非道地药材，甚至有可能是“伪品”[12]，故不良反应大。其次，使用时间过长，而导致病机变化后仍在使用。根本原因是未经辨证，盲目使用。再次，可因配伍不当导致不良反应可能增加。本次使用的柴胡为北柴胡。并且，本次使用组方中柴胡和白芍配伍，白芍能养血柔肝，两药配合，一动一静，一收一散，动静结合，收而不滞。本次临床观察时间为1周，使用时间短。更重要的是，患者都是在准确中医辨证的前提下进行治疗，而非对所有未经辨证的慢性胃炎患盲目使用。故本临床疗效观察，尽可能在多个方面规避了因柴胡加量后导致不良反应的发生。

综上因素，笔者设计此临床疗效观察，加大柴胡的用量，用于观察组中柴胡疏肝散加减的北柴胡量定为12 g，对比对照组慢性胃炎胃脘痛肝气犯胃证患者胁肋胀痛、上腹胀两组症状改善的情况。根据本临床观察结果表明，观察组中胁肋胀痛及上腹胀症状改善均优于对照组。且观察组临床好转时间早于对照组。与文献[13-14]报道9～15 g时柴胡起疏肝解郁、调畅气机作用的观察相一致。此临床观察提示在柴胡12 g用量下可起舒肝解郁、调畅气机的作用。因此12 g柴胡为适用于福州本地人群的，起疏肝解郁、调畅气机作用量效关系的用量。12 g柴胡可同时解除肝失疏泄、气机郁阻、肝气横逆、克脾犯胃的病理基础，从而达到良好的临床疗效。

本临床观察尚有不足之处，首先临床观察样本量较小，采集的总病例数不多。其次收录患者多为本地或长期居住本地的居民。仅能说明12 g柴胡是适用于本地患者起疏肝解郁、调畅气机治疗的用药剂量，并未探索疗效最佳时的最小剂量及最大用量。

综上所述，12 g柴胡用量为适用本地患者，起疏肝解郁、调畅气机作用的用量。用量为12 g柴胡的柴胡疏肝散加减方相比于对照组能有效改善患者腹胀症状，临床效果显著，值得应用。

参考文獻

[1]中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见[J].中医杂志，2010，51（8）：749-753.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：188.

[3]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药学出版社，2002：83-84.

[4]徐菁晗，谷松.探析柴胡剂量与功效的关系[J].世界中医药，2018，13（1）：202-206.

[5]周志申.浅析小柴胡汤柴胡用量及其副作用[J].陕西中医，2005，26（3）：266.

[6]刘卫华，李应西.浅谈中药剂量和疗效关系[J].河南中医药学刊，1996，11（2）：55.

[7]陈敏时.柴胡用量小议[J].江苏中医，1996，17（2）：37.

[8]闵瑶，周飘.浅论“柴胡劫肝阴”[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（8）：233.

[9]李顺保.温病条辨集注与新论[M].北京：学苑出版社，2005：321.

[10]苏凤哲.唐宗海运用小柴胡汤经验浅析[J].中医文献杂志，2006：20-22.

[11]赵艳玲.浅析柴胡“劫”肝阴[J].中国现代药物应用，2009，3（2）：195-196.

[12]江尔逊.柴胡琐谈[M].重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1985：105.

[13]王苏莉.柴胡不同剂量及临床配伍应用[J].陕西中医学院学报，2006，29（3）：51-52.

[14]陈爽，李岩，程素利，等.不同柴胡剂量在方剂中作用规律初探[J].四川中医，2014，32（1） ：46-47.

（收稿日期：2020-03-16） （本文编辑：何玉勤）