前列腺癌防治四问
——访江苏省人民医院泌尿外科副主任医师成功

1.得了前列腺癌能活多久？

临床上大多前列腺癌进展缓慢，早期出现转移或其他器官的一些受累情况不多。就算已出现转移，也有很多的药物可以去治疗，所以前列腺癌患者的寿命还是比较长的。

但是，临床上也见过一些案例，很年轻或者恶性程度很高的前列腺患者，几个月就已出现生命危险（笔者曾有过一个治疗5个月就因肿瘤转移导致死亡的患者）。所以，即使是同一个疾病，恶性程度、进展都有可能会完全不一样。但总体来说，前列腺癌治疗效果还是比较好的。

临床上，很多患者和家属喜欢在术前谈话时，问我们医生一个很难回答的问题：我究竟还能活多久？

前列腺癌的存活时间长短主要取决于治疗早晚。一般来说，中、低危的前列腺癌患者经过根治性手术治疗或者放疗，术后积极随访复查5年、10年生存率都有望大于90%。我有位患者已经存活20年。

如果是前列腺癌发生转移的患者，单一的手术治疗或者药物治疗已经不能满足治疗需求，常需要结合术后的内分泌治疗、放疗、化疗等综合性治疗手段，其5年生存率有希望达到50%。

此外，患者的心理因素也很重要，那些能够长期存活的患者大多有以下特点：心态平和，不乱发脾气，不抑郁，不焦虑，乐观豁达，对治疗的依从性好。

可见，前列腺癌能活多久，主要取决于患者自身的病情严重程度以及对治疗的配合程度。想要提高前列腺癌的存活率，关键在于及早发现、不抑郁、不焦虑，积极配合治疗。

对高危人群进行PSA筛查、早期诊断和治疗，是提高中国前列腺癌患者总体生存率最有效的手段。

PSA 是前列腺特异抗原的简称。前列腺炎、良性前列腺增生和前列腺癌均可导致PSA水平升高。PSA正常值为0～4ng/ml，虽然大部分PSA升高的体检者不是癌，但绝大多数前列腺癌患者中PSA水平升高。《中国泌尿外科疾病诊断指南》推荐男性50 岁以上检查PSA，有家族前列腺癌病史者推荐45岁就去检查。我们科室2019年诊断了15例40余岁的前列腺癌患者，均无家族史，我个人推荐男性到了40岁可以检查一次PSA。

2.哪些前列腺癌患者需要做放疗？

放疗在某些早期前列腺癌治疗中可以达到和手术一样的根治性效果。尤其对于80岁以上患者，基础疾病较多无法接受全身麻醉的；多次手术腹部疤痕较多，盆腔粘连无法手术者，放疗有着不可替代的作用。

放疗杀死肿瘤，并没有立竿见影的效果。在肿瘤细胞出现坏死前，往往会经历数天或数周的时间。随后的数周或数月，肿瘤细胞会持续性的衰弱，直到放疗结束。大部分患者只进行一天一次，每周5 次（从周一到周五）的外放疗。完成整个疗程时间为6周半至7周。具体的治疗时长根据患者病情及治疗目的而定。

此外，部分中高危前列腺癌手术后出现PSA 生化失败（PSA无法降低到0.2ng/ml以下）或者生化复发（PSA降低至0.2ng/ml 以下后又上升到0.2ng/ml 以上），根据术后病理情况和术后PSA 的变化，这部分病人需要做术后挽救性放疗。

个人经验是术后放疗在控尿基本恢复的情况下，手术半年后进行；生化复发在手术后半年内的，先内分泌治疗控制PSA在1.5ng/ml以内防止肿瘤发生远处转移。如果生化复发超过术后半年，可即刻放疗。选择手术后半年放疗主要还是考虑尽量避免患者放疗后再次尿失禁的不良影响。此外，患者年龄和预期寿命是重要考虑因素。

3.为什么说“机器人”手术是前列腺癌根治手术的金标准？

根治性前列腺切除术目前仍然是治疗前列腺癌的最佳方法，主要包括开放性耻骨后前列腺癌根治术（RRP）、腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）、达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALRP）等。

提到机器人手术，普通大众可能会认为手术是由机器人设定程序后自动完成的，其实这是一种误解。实际上，“机器人”不是人工智能，只是医生使用的微创手术设备，手术还是医生来做，通过一个操作平台，控制机器人手臂给患者做手术。

那么，同样是根治术，为何机器人手术被誉为金标准呢？

首先，从医生角度来说，机器人手术时视野被放大了10～15倍，可以把肚子里面的每个器官，甚至是小血管都看得清清楚楚。而且放大的视野是3D的，医生就像钻进了病人的肚子里面做手术，给医生的操作提供了很大的便捷性。

其次，机器人“手臂”较腹腔镜更为灵活，能以不同角度在狭小的空间工作，是外科医生手指的延伸，它能完成一些传统开放手术、腹腔镜手术所不能完成的精细动作。而且，做一两个小时的手术，医生难免会有疲劳感，可能会出现操作上的小失误，但是机械手臂不会。

此外，从患者角度来说，前列腺被称为男性的生命腺，因为它有两个重要的功能：控制小便、性功能。前列腺表面和周围有非常多的血管、神经束（包括性神经和性血管），可以调控男性的勃起。如果手术时伤害到这些血管和神经，手术之后就会丧失男性功能。

前列腺位于盆腔深处，手术空间小，精确度要求高，腹腔镜前列腺癌根治术在泌尿微创手术界一直是公认的最难手术之一。如果应用机器人辅助手术系统，则可使一些高难度的操作变得相对简单。相比其他根治术，国外的随机多中心研究表明：机器人手术不仅能达到相同的治疗效果，而且可降低术中对其他组织的创伤，减少失血量及各种并发症，同时，在术后尿失禁和勃起功能的恢复方面更有优势。

由此，前列腺癌患者只要符合手术适应证，选用机器人手术是最佳的治疗选择。

4.为什么有的早期患者也会复发？

早期的肿瘤，例如中低风险的前列腺癌，经过手术治疗，绝大部分患者的肿瘤切除得很干净。从理论上来说，局部的肿瘤完全切除了，病理检测已经证明了肿瘤切除干净，局部的淋巴结也没有转移，应该就治好了，可以获得较长的生存期。但这部分早期患者当中也有的人会复发，为什么呢？

这是因为，肿瘤其实是一种全身性的疾病，手术切除的只是肿瘤的“大本营”，对“逃兵”，即进入血液和淋巴系统的肿瘤细胞无法干预。传统的检测前列腺癌有没有转移的方法，主要依赖X 光、CT、MR、ECT 和PSMA-PET-CT 等，这些检测方法的灵敏度有限，对“微转移灶”的判断存在局限性。有研究发现：组织外渗未必是肿瘤转移的必要条件，有些肿瘤细胞不需要外渗就可在血管内开始初始增殖，从而出现转移。这就意味着，虽然手术切除的标本还没有侵犯包膜外，但也可能已经有远处转移了。

因此，不论早期还是晚期的前列腺癌患者，关键是要定期复查，动态监测PSA 指标、影像学等相关指标的变化，让医生根据病情的变化及时有效的采取相关治疗及处理，获得最佳的疗效。