DRG医保支付制度对医院运营模式改革的影响

陈云霞

摘要：DRG医保支付制度是我国近几年医疗体制改革过程中的一项重大举措，必将会对我国医疗卫生事业的战略发展造成深远影响。自2017年我国正式提出DRG医疗保险支付改革以来，确定了30个城市作为DRG医保支付制度的试点城市，切实的推动了当地医疗卫生事业的发展。本文通过概况总结30个试点城市DRG医保支付制度实施现状，从不完全契约理论角度分析DRG支付制度改革对医院绩效管理、成本控制、运营模式的影响机理。客观评价了目前国内DRG医保支付制度对医院运营模式改革带来的机遇与挑战。最后针对医院在DRG医保支付制度改革背景下面临的挑战，提出了相应的应对建议。

关键词：DRG医保支付制度;医院运营模式改革;机遇与挑战

【中图分类号】R-0  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）07-150-03

Abstract： The DRG medical insurance payment system is a major measure in the reform of my country's medical system in recent years， and it will definitely have a profound impact on the strategic development of my country's medical and health services. Since my country officially proposed the DRG medical insurance payment reform in 2017， 30 cities have been identified as pilot cities for the DRG medical insurance payment system， which has effectively promoted the development of local medical and health services. This article summarizes the implementation status of the DRG medical insurance payment system in 30 pilot cities， and analyzes the impact mechanism of the DRG payment system reform on hospital performance management， cost control， and operating mode from the perspective of incomplete contract theory. Objectively evaluate the opportunities and challenges that the current domestic DRG medical insurance payment system brings to the reform of hospital operation mode. Finally， in response to the challenges faced by hospitals in the context of the reform of the DRG medical insurance payment system，corresponding suggestions are put forward.

Keywords： DRG medical insurance payment system; hospital operating model reform; opportunities and challenges

一、前言

自2017年开始，我国正式提出了DRG医保付费制度，逐步在30个城市开展DRG付费试点运行。通过总结试点运行成果，国家在2019年针对DRG医保付费制度实施现状，出台了具体的试点工作指导政策意见，引导各城市完成大數据病种分组的实践工作，并基本完成医院内部对DRG医保付费制度的适应性改革。本文即在此背景下，期望通过分析DRG医保制度与医院运营模式的影响机理，提出DRG医保付费制度试点实施背景下，医院运营模式的适应性改革建议。

二、我国DRG医保支付制度实施现状

DRG医保支付制度是2017年由国务院批准的70项医疗卫生事业改革重点工作之一，国务院重点针对我国医疗卫生事业改革现状，对DRG医保支付制度的试点运行工作提出了要求。目前，经过几年时间的试点运行，我国DRG医保支付制度已经基本形成了较为完善的经办规程，也摸索出了一套科学有效的DRG付费制度实施模式。一方面，在国际医保局的指导下，国内各省市三甲医院按照分级诊疗原则建立了国家医保诊疗分类对照映射数据库，为各省市推行实施DRG医保制度提供了统一的医保编码标准。另一方面，各试点医院为了适应DRG付费制度特点，积极建立了满足DRG医保付费制度实施需求的信息管理系统，基本实现了医院诊疗结算流程的信息化管理，也基本形成了适合医院诊疗业务发展类型的结算清单填报规范。总结来说，近几年我国DRG付费制度实施成效显著，切实促进了试点医院的运营模式改革。

三、DRG医保支付制度对医院运行模式的影响机理

（一）DRG医保支付制度对医院绩效管理的影响

DRG医保支付制度会直接影响医院的经济效益，也会对医疗服务绩效评价模式造成实质性影响。我国试点医院实施DRG付费制度时，会按照DRG诊疗分类权重和医院具体收支病例数测算出医院的病例类型组合指数。然后按照DRG医院病例类型组合指数，进行成本控制、绩效评价。因此在医院实际绩效管理中，必须要考虑医院收治的病例类型结构，按照DRG分类权重，依据病例死亡率、诊疗技术难度、诊疗周期、服务效率等角度建立精细化的绩效评价指标体系。

（二）DRG医保支付制度对医院运营成本控制的影响

DRG医保支付制度实施会直接影响医院的盈利状况，也势必会对医院的运营成本控制造成影响。DRG支付制度实际上就是运营经济学原理，促使医院在关注病人诊疗效果的同时，也应该重视提升医院医疗技术水平，同时将病人作为消费者，提供更加优质的医疗服务。另外，DRG医保支付制度对于各类病种涉及到的医疗服务项目、药品费用、医疗耗材费用等收费标准和医保报销标准各不相同，这就要求医院针对各类病种的临床路径，进行自上而下的各类病种诊疗成本核算，对于手术麻醉、ICU诊疗服务项目、专家医师会诊费用等服务单元的成本核算同样要针对DRG医保支付制度改革要求，进行适应性调整。

（三）DRG医保支付制度对医院日常运营行为的影响

DRG医保支付制度不但会促使医院开展精细化绩效管理，同样在进行运营成本控制时也要更加科学规范。同时，DRG付费制度还会促使医院为了控制运营成本，提升医院诊疗技术水平、降低诊疗失误率、控制诊疗业务风险。这也就使得医院由原来的只关注治疗病人这一运营目标，逐渐转变为关注医疗技术水平、关注医疗风险控制、关注医疗服务质量等方面，也使得医院针对运营模式的改革方向更加科学多元，医院的战略发展趋势更加均衡，更为适应市场需求。

四、我国DRG医保支付制度对医院运营模式改革的SWOT分析

（一）优势分析

首先，DRG付费制度促使医院在不影响诊疗质量的前提下，更加关注医疗技术和服务质量。有助于医院培养一批务实的复合型临床诊疗队伍。其次，DRG付费制度更加关注病种带来的医疗成本的影响。这点也促使医院对临床诊疗阶段的监管工作更加重视，采用病种分类的针对性监管模式，控制各类病例的医疗成本，保障患者的安全和经济利益。最后，DRG付费制度的推行会使得医院更加关注品牌营造和市场口碑，医院为了提升其社会认可度，会进一步提升整体医疗服务质量，将医院的主营业务从双向需求型业务转变为服务型业务，强调医疗服务业务的服务属性，有助于提升医疗护理人员的服务水平。

（二）劣势分析

DRG付费制度的实施运行需要医院构建一套完善的硬件软件系统，医院需要投入成本采购DRG付费制度的基础硬件设施设备，加大了中小型医院的运营成本。另外DRG付费制度运作需要专业的复合型人才，各大医院目前都缺乏这类人力资源，这也无形中给中小型医院的发展造成一定的人力资源竞争压力。同时，我国DRG支付费率的设定目前还没有一个统一的细节化标准，各地方医院会依据自身实际患者分类结构状况，制定各自的DRG成本权重和G-DRG病患分类编码规则，这使得目前各地区DRG成本核算权重标准混乱，各地区医院基于DRG付费制度的成本控制效果并不理想。

（三）带来的机遇

作为一种新型医疗支付费用制度，DRG付费制度的改革给医院运营带来了巨大的机遇，其中具体的从以下几个方面体现出来。第一，这种付费制度促进了分级治疗。因为这种付费制度在大医院方面，鼓励其对重患进行收治，而对一些轻症则不提倡进行收治。这与当下国家颁布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》相吻合，在这指导意见中是要求不同医疗机构对不同疾病的治疗进行承担，逐步实现从全科到专业化治疗的过程。因此在分级治疗方面，这种收费制度起到了一定的促进作用。

第二，在医疗保障幅度方面，这种付费制度也提高了相应的保障。通过DRG付费制度实施，医疗开支方面能够得到很大的节约，而这些节约下来的费用将会被利用到医疗保障方面。因此这种付费制度很大的提升医疗的报销比率，给人们带来更好的医疗保障。在这种付费制度实施的背景下，医疗资源将会得到合理的分配和使用，给人们带来更大幅度的医疗保障。

第三，在全国范围内推行DRG医疗费用制度实施，将有利于推进现代医院管理制度的改革。在实际的管理制度改革过程中，主要的还是人才管理、激励制度的建立，而这恰好是这种费用制度实施的基础。因此在DRG费用制度推行过程中，将需要建立一个独立自主的用人制度和激励制度，给当下的现代医院管理制度带来了改革和创新，能够更好地进行医院的管理。另一方面，这种费用制度在实施过程中，也会对平均住院日、临床医疗技术水平等方面带来积极的影响，可以缩短平均住院日，提高相应的技术水平。

第四，在藥价控制和卫生材料消耗方面，DRG费用制度也能够带来良好的改善。在推行这种制度过程中，会将药品和耗材直接纳入到医院成本中，这就会促使医院在药品和材料购置方面将会更加的谨慎。在进行药品和卫生材料购置时，医院将会对其价格进行全方面的市场调查和对比，从中选取性价比最高的药品和卫生材料。另一方面，在这种制度推行背景下，将会减少药品和材料的流通环节，从而能够对药品价格和材料损耗方面进行有效的控制。

最后，DRG费用制度也为预付费提供了一定的基础。因为这种制度的推行是按照定额预付的方式进行费用收取的，即改变原先最大程度收取费用的情况，实行一定比例费用的收取。这在改变传统按项目收费事后补偿的支付方式同时，也失去了一定的自主定价权。但是这种制度的实施也给预付费制度的推行打下了一个良好的基础。所以，DRG费用制度的推行也是预付费制度实施的一个重要前提，相关部门成员需要对其进行充分地认识，充分发挥其预付费的优势。

（四）面临的挑战

结合当前DRG医保支付模式在我国医院体系中应用的现状来看，这套模式还存在较为显著的挑战，这里也结合实际情况进行全面的阐述与分析，给这套模式的全面应用提供相应的支撑。

第一， DRG医保支付模式是我国医院信息化改革的重要部分，需要各个医院建立完善全面的信息化系统，最终才能够保证这套模式取得更好的成效。在当前我国医院体系中，病例信息通常都在医院临床体系中产生，具体有临床、病案、信息、医保等各个部分，同时也需要这些模块进行高效的信息流通与共享。在这种情况下，医院就必须要建立强大的信息系统，并贯穿到内部各个部门当中，提高病案信息的流通水平。但是结合当前我国大部分医院在这方面的实际情况来看，多数医院的信息化系统建设水平还比较有限，很难给DRG医保支付模式的全面贯彻提供较好的信息资源支撑，对于各个医院来说都是一项非常严峻的挑战。

第二，DRG医保支付模式在贯彻过程中，还面临着道德风险挑战。这主要是因为DRG医保支付模式正使用过程中，可能会引发病组升级、撇脂效应等问题。其中病组升级主要是指医生利用DRG模式的漏洞，将患者分入到更高等级的病种中，从而得到更高的支付水平。撇脂效应则是指医生结合患者治疗的成本，选择性將患者分入到合适的DRG组别中，从而获得更高的利益。这些情况的产生都影响了DRG医保支付模式的真正价值，最终容易变成医院谋取更好利益的手段。

第三，DRG医保支付模式的贯彻使用，使得医院不得不按照病种进行费用计算，降低了医院的整体收入，同时也显著增加了医院的财务风险。在这个过程中需要注意的是，如果DRG医保支付模式中的一些标准不合理，就会产生超支情况，使得医院承担更多的财务风险，降低了医院的经济收益。特别是那些基层转诊重症患者会产生更多的双向转诊情况，导致医院所承受的经济压力更大，也就更容易发生亏损，不利于医院的长期发展。

第四，DRG医保支付模式的全面贯彻需要医生具有较高的病历书写能力。这主要是因为这套模式的使用，需要进行疾病分类编码技术，同时还要实现手术与操作编码的高度统一化。在这种情况下，医生就必须要掌握完善全面的病历分类编码知识，同时还要在工作过程中熟练使用这项技能。但当前有相当一部分医生对于疾病分类编码技术的掌握水平比较有限，仅限于了解编码内容，很难熟练使用。不仅如此，DRG医保支付模式的使用还需要医院编码员能够深入了解编码原理与标准，进行DRG的合理分组。但是目前有很多编码员对于ICD编码等知识的掌握有限，同时临床知识与经验也有一定不足，使得编码工作很容易遇到较多的阻碍。这些情况都给DRG医保支付模式的全面应用带来了显著挑战。

五、我国DRG医保支付制度实施背景下医院运营模式改革建议

（一）加强医院信息化建设

针对DRG试点医院的实时现状，医院要重视建立完善的信息管理系统，加强医院对收费分类管理和药品分类管理等管理效率。同时通过建立医院内部的信息管理平台，加强病案部门与各诊疗部门的数据沟通，做好各诊疗项目的数据上报和成本核算工作，为后续的诊疗项目成本控制、付费方式制定等工作提供数据支持。

（二）加强医院的临床路径管理

医院DRG付费制度的精细化实施需要更加科学规范的临床路径管理支持。首先，要建立规范的医疗行为监管评价指标，依据各类病种的基本特征，制定各病种的住院率、治愈率、成本预算等临床诊疗业务的运作要求。同时，针对重症患者的临床诊疗则可以将其分解为住院期间费用和诊断期间费用两大块，按照不同的付费核算标准，开展预付费收费方式。另外，针对DRG付费制度特点，医院应该进一步加强对临床诊疗过程中药品、耗材的成本控制，切实从成本控制角度，在保证诊疗质量的前提下，尽可能的降低病患的住院诊疗时长，降低诊疗期间药品、耗材的成本。最后，医院还应该建立完善的临床诊疗监管机制，从管理模式规范、技术规范、服务水平规范三个角度对临床诊疗业务进行监督管理，切实的将绩效管理、成本管理、技术管理落实到临床诊疗业务的事前、事中和事后，避免临床诊疗阶段出现一些不合理的成本支出。

（三）将医院运营成本预算与运营成本控制有机结合

医院应该从自身功能定位和战略发展方向出发，深入分析目前医院的主营业务运营模式，明确医院现阶段的收支结构，然后结合DRG付费制度对医院主营业务盈利模式的影响，从治疗费、诊查费、手术费、住院费、护理费、药品费用等费用类型角度制定针对性的医院运营成本控制标准。然后从收支平衡角度入手，适当调整一些高诊疗技术难度病种的诊查费、治疗费、手术费等医疗技术费用，降低一些药品费、住院费、诊疗耗材费用等费用的盈利权重，通过这种医院自身收费模式的调整，适应DRG付费制度改革，保证医院主营业务的基本收支平衡，控制医院运营成本。

（四）积极为DRG支付体系改革培养复合型专业人才

DRG支付体系实施需要信息技术、医疗技术复合型人才，DRG分组过程汇总的ICD编码工作既需要编码员具备病案管理软件的操作技能，还有掌握医院DRG付费制度、医疗评价、医院管理等一系列医疗管理制度。同时也需要编码人员对医疗技术难度评价等级有一定的了解。目前针对国内普遍缺少DRG支付体系复合型人才的现状，医院可以通过院内实习培训的形式，让编码员跟随临床医生进行查房，补充自身医疗知识，也可以抽调部分优秀临床医疗管理人员进行病案管理软件以及信息化平台操作技能的培训，为医院DRG支付体系的建设和运行提供人才保障。

结论

DRG付费制度是目前国际公认的最为先进的医院收付费方式，其在提高医院服务水平、调节医保基金、患者、医院三者关系方面具有显著优势。近几年我国DRG付费制度试点实施成效显著，但相较于欧美国家来说仍有差距。本文人员，DRG付费制度的实施对医院来说既是机遇又是挑战。医院只有从自身战略发展方向和功能定位角度出发，积极配合国家进行收付费制度改革，构建院内信息化管理平台、规范医疗行为、优化医院临床路径管理、培养复合型人才队伍，才能更好的适应DRG付费制度改革带来的医疗市场营销，为医院谋求更好的发展前景。

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