机器人胸腔镜手术治疗食管闭锁：国内首例报告

曹国庆 张 茜 周 莹 李 帅 汤绍涛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科，武汉 430022)

【内容提要】 本文报道2020年5月采用da Vinci Si机器人手术系统治疗出生15天Ⅰ型食管闭锁1例，采用非对称布局trocar，序贯扩张法置入trocar，镜头臂12 mm位于右侧腋中线第5肋间，2个机械臂8 mm trocar位于右侧腋中线第3肋间和腋后线第7肋间，距离镜头trocar分别为3 cm和5 cm，腋前线第6肋间放置3 mm trocar和辅助器械。总手术时间120 min，无并发症发生，术后2周碘水造影提示吻合口通畅，无吻合口漏及吻合口狭窄，术后15天出院。随访1个月，经口喂养80～100 ml/次，无呕吐及呛咳。

食管闭锁是新生儿严重的消化道畸形，需要尽早手术矫正。近年来，胸腔镜在食管闭锁的治疗中得到广泛应用，但机器人食管闭锁手术仍为世界性难题。2020年5月，我院小儿外科团队成功完成国内首例机器人食管闭锁手术[教育部科技查新工作站(Z03)，报告编号：202036000Z03E060]，现将手术方法及近期效果总结如下。

1 临床资料

患儿男，因出生后频繁呕吐白色泡沫样液体，当地医院行胃肠减压时胃管置入困难，行消化道碘水造影，提示食管中段为盲端，考虑食管闭锁(图1)；纤维支气管镜检查未见气管食管瘘；腹部平片未见肠气。于出生12天转至我科。出生后有排便数次。入院诊断：先天性食管闭锁(Ⅰ型？)。入院查体：体重3100 g，体温36.5 ℃，呼吸35次/min，心率135次/min。呼吸平稳，双肺呼吸音清。经鼻置入胃管12 cm，间断抽出白色泡沫样黏液，腹部略显凹陷，质软。体检及超声检查未发现合并畸形。入院后给予禁食、补液治疗。于出生15天在全麻下行机器人辅助胸腔镜食管闭锁一期吻合术。

手术方法：使用da Vinci Si机器人手术系统。气管插管全身麻醉，前倾约45°左侧卧位，右上肢固定于头侧。采用非对称布局trocar(图2)：右侧腋中线第5肋间置入1个12 mm trocar进入胸腔，导入CO2气体，压力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，放置30°镜头；腔镜监视下右侧腋中线第3肋间和腋后线第7肋间分别置入1个8 mm trocar放置操作器械，距离镜头trocar分别为3 cm和5 cm，于腋前线第6肋间放置3 mm trocar放置辅助器械。采用序贯扩张法置入trocar，先置入3 mm trocar，然后5 mm trocar，再置入8 mm或12 mm trocar。机器人从患儿背侧完成对接(图3)。双极电凝离断奇静脉，探查胸腔，见食管平第5胸椎水平闭锁呈盲端(图4)，远端盲端位于第8胸椎水平，食管两盲端之间通过一长约3 cm索带相连。评估食管可一期吻合后，用电钩和马里兰钳剥离食管近、远端盲端，尽可能保留食管周围供应血管。切开食管近端及远端盲端，5-0可吸收缝线间断吻合食管后壁7针，将鼻胃管通过吻合口置入胃腔内，再用5-0可吸收缝线间断吻合食管前壁6针(图5～8)。留置胸腔引流管，缝合皮肤切口。术中生命体征稳定，总手术时间120 min(其中机器对接时间10 min，胸腔内操作时间90 min)，术中出血<10 ml。术后诊断食管闭锁Ⅰ型。

术毕带气管插管送NICU病房,术后24 h拔出气管插管后转入普通病房。术后呼吸平稳，无发热及肺部感染等症状，胸腔引流管未见异常引流。术后1周开始经胃管鼻饲，术后2周经口喂养30～50 ml/次，复查碘水造影提示吻合口通畅，无吻合口漏及吻合口狭窄(图9)，拔出胸腔引流管，术后15天出院。术后1个月门诊复查，经口喂养增加至80～100 ml/次，无呕吐及呛咳，体重增加至4 kg，胸壁伤口愈合良好(图10)。

图1 术前食道碘水造影，提示食管中段为盲端，考虑食管闭锁 图2 非对称布局trocar 图3 机器人从患儿背侧完成对接 图4 暴露食管盲端 图5 切开食管近端 图6 切开食管远端 图7 吻合后壁 图8 前壁吻合完成 图9 术后2周食道碘水造影，提示吻合口通畅，无吻合口漏及吻合口狭窄 图10 术后1个月切口

2 讨论

先天性食管闭锁常合并多种畸形，易并发肺炎，围术期呼吸循环功能不稳定，手术难度大，治疗常需要多学科协作。传统开放手术除胸壁留有手术瘢痕外，胸壁肌肉骨骼畸形的发生率高，如高肩胛骨、胸壁不对称、肋骨融合、脊柱侧凸以及胸部肌肉发育不良等[1]。随着新生儿麻醉技术、围手术期管理以及微创外科的发展，自2000年Lobe等[2]报道首例胸腔镜手术治疗Ⅰ型食管闭锁以来，临床应用越来越多，其优势在于手术伤口小，镜下放大的手术视野更清晰，远期不易发生胸廓畸形，更具美容效果，术中对肺的损伤小，术后恢复快[3]。但新生儿体重轻，胸腔狭小，病变位于后纵隔，毗邻奇静脉、迷走神经、气管、心脏等重要组织和器官，单侧胸腔的操作空间相对有限，尤其是两个操作孔与腔镜观察孔之间的距离仅4～6 cm，术中呼吸运动和心脏搏动对操作的干扰限制了术者的动作幅度，且远近端食管管径不一，食管吻合过程中缺少助手的牵引，吻合难度增加，手术时间明显长于开放手术，术后仍存在吻合口狭窄、吻合口漏等并发症，且学习曲线较其他腔镜手术长[4]。

da Vinici机器人手术系统于2000年首先应用于成人外科，2001年开始应用于大龄儿童。然而机器人手术系统体积庞大，要求操作孔之间必须保证足够距离(成人为8 cm)，以保证机械臂具备足够的操作空间，而且穿刺孔为8～12 mm。如何将da Vinici机器人应用于婴幼儿，特别是新生儿手术，成为世界性难题。2009年Meehan等[5]报道第1例da Vinici S机器人完成Ⅲ型食管闭锁手术，但2周后食管气管瘘复发，再次开放手术修补成功。2015年Ballouhey等[6]报道3例da Vinici Si机器人Ⅲ型食管闭锁手术，其中2例失败，分析原因，一是新生儿肋间隙窄，置入机器人12 mm trocar困难，二是胸腔容积狭小，操作孔之间的距离不够，机械臂在胸腔内、外碰撞频繁，使手术操作困难而中转，之后一直未再有报道。

从2015年开始，我们积累了200多例小儿机器人腹腔镜[7]和胸腔镜[8]手术经验。对于新生儿肋间隙过窄，机器人trocar过粗，我们采用序贯扩张法置入trocar；针对机器人机械臂间距离不够，我们采用非对称布局trocar，第3肋间trocar距离镜头3 cm，第7肋间trocar距离镜头5 cm，突破了肋间隙和胸腔空间极限，巧妙地避免机械臂在胸腔内、外的碰撞。由于da Vinici机器人为高分辨率3D镜头，视野放大10～15倍，给术者提供三维立体高清影像，使闭锁食管及周围组织结构显露更为清晰；同时机器人拥有颤动滤过功能的仿真手腕操作臂，比传统腹腔镜画面稳定，操作灵巧。优势包括：①采用分开而不是切割游离食管，保留食管不影响牵拉对接的血供，损伤更小，出血量控制到最低[7]；②吻合过程更为精准、容易；③术者和助手获得极其满意的人体工程学感受，克服胸腔镜食管闭锁手术困难、复杂、难以学习的局限。2017年王莹等[9]报道30例胸腔镜治疗Ⅲ型食管闭锁，手术时间100～300 min,平均190 min；2018年夏仁鹏等[10]报道58例开胸手术治疗Ⅲ型食管闭锁，手术时间(122±23)min。本例总手术时间120 min，并未较传统开放手术及胸腔镜手术延长，术中几乎无出血，无肺部感染及食管吻合口并发症。虽然trocar伤口较常规胸腔镜大，但术后1个月伤口已不明显，其中腋下切口基本未见瘢痕(图10)。

查阅文献，本例为中国首例da Vinici机器人食管闭锁手术及世界首例da Vinici机器人Ⅰ型食管闭锁手术的报道。da Vinici机器人费用较高，采用12 mm镜头和8 mm操作器械较常规胸腔镜切口大，尤其是新生儿肋间隙窄，胸腔容积狭小，da Vinici机器人应用于新生儿胸腔手术存在一定局限性，但我们通过以上技术改进，使da Vinici机器人胸腔镜手术治疗新生儿食管闭锁变得可行且安全。随着机器人手术技术的进步及操作器械的改进(8 mm至5 mm器械的改进)，其手术适应证范围将逐步扩大，机器人手术在新生儿尤其是新生儿胸外科手术中的局限性将会被逐步打破，应用将越来越广泛。