经脐单部位腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄*

孔 萌 刘红真 秦 虹 夏 天 刘 威 张士松

(山东大学齐鲁儿童医院普外科，济南 250022)

先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)以幽门环肌增生、肥厚和胃输出道梗阻为主要特点，幽门环肌切开术已成为标准术式[1]。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜幽门环肌切开术目前已广泛应用于临床，能达到与开腹手术相当的效果，且具有切口小、创伤小、恢复快、外观好、家长易于接受等优点[2]。我们2018年1～12月行经脐单部位三孔法腹腔镜治疗CHPS 43例，取得满意效果，现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，男35例，女8例。年龄19～75 d，平均37 d，体重2.9～6.5 kg，平均4.2 kg。均有进行性加重的喷射性非胆汁样呕吐。32例右上腹或右中腹部可触及橄榄样质硬包块。2例外院行上消化道造影提示幽门梗阻。均行腹部彩超检查提示CHPS，彩超测量幽门管长度16～26 mm，平均20.3 mm；短轴断面直径12～18 mm，平均15 mm，内径1.2～2.4 mm，平均1.7 mm；幽门肌层厚度4.0～8.8 mm，平均5.5 mm。合并支气管肺炎6例，黄疸2例，轻度以上脱水及电解质紊乱5例，重度营养不良1例。

CHPS诊断标准[3]：有非胆汁样呕吐病史，腹部彩超确诊为CHPS，幽门肌层厚度≥4 mm，幽门管内径<3 mm，幽门管长度>15 mm。

纳入标准：经病史、查体及腹部彩超确诊为CHPS，无腹部手术史，脐部无明显感染，凝血功能正常，无感染性疾病和严重先天性心脏病。

1.2 手术方法

术前有水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱者给予补液纠正，有营养不良者给予营养支持治疗，有支气管肺炎者给予抗感染治疗。手术均由同一术者完成。术前禁食4～6 h，胃肠减压，气管插管静脉复合麻醉。仰卧位，上腹部稍垫高。显示器放于患儿头端偏左侧，术者位于患儿右侧，扶镜手位于患儿左侧。脐下缘6点处置入一次性3 mm trocar和30°腹腔镜，建立CO2气腹，压力6～8 mm Hg，脐缘3点、9点处各置入3 mm trocar(图1)。术者左手于9点处置入无损伤抓钳，抓住胃体前壁近幽门处以固定幽门，向前向下翻转，稍向左上腹牵拉；右手于3点处置入3 mm幽门切开刀，选择幽门管无血管区，自十二指肠端向胃端纵行切开部分幽门浆肌层(图2)，置入3 mm幽门分离器并伸入切开处，左右旋转钝性分离幽门肌间隙，退出幽门分离器，置入3 mm幽门撑开钳，逐步分开幽门肌直至黏膜层完全膨出(图3)。由胃管快速注入50～100 ml气体，检查幽门管及十二指肠黏膜无穿孔，十二指肠充气良好，结束手术，用5-0可吸收线缝合脐部切口的腹膜及筋膜缺损，福爱乐医用胶粘合皮肤切口(图4)。如出现黏膜穿孔，及时中转开放手术，用可吸收线修补黏膜层和浆肌层后，另选幽门无血管区切开。

图1 trocar位置 图2 切开幽门浆肌层 图3 分离肌层至黏膜层完全膨出 图4 术后脐部外观

2 结果

43例均顺利完成手术，未发生黏膜穿孔，手术时间20～40 min，平均28 min，无中转开放手术。术后6 h查体见腹胀不明显，胃管引流量<10 ml，拔除胃管，开始试喂水，观察无恶心、呕吐后少量喂奶，由少到多，逐渐过渡到正常喂养。术后恢复顺利，无并发症发生，术后4～8 d出院，平均6 d。43例随访6～18个月，平均12个月，均进食正常，未再出现喷射性呕吐，生长发育良好，切口愈合良好，脐部无可视性瘢痕。复查腹部彩超均提示幽门管正常，幽门管长度9～12 mm，平均11 mm；短轴断面直径7～10 mm，平均8 mm，内径3～6 mm，平均4 mm；幽门肌层厚度1.5～2.2 mm，平均1.9 mm。未见复发、肠粘连、肠梗阻等并发症。

3 讨论

与传统手术相比，腹腔镜幽门环肌切开术在术后恢复、创伤及外观方面都有显著优势[4,5]，是治疗CHPS的首选方案。

腹腔镜幽门环肌切开的主要方式有3种：①三孔法[6]，经脐(缘)置入5 mm腹腔镜，经左上腹和右上腹置入trocar和器械行幽门环肌切开，此方法操作相对简单，尤其适合初学者，但是腹部3个切口影响术后美观。刘向阳等[7]报道在两侧肋缘下腋前线各做一2 mm切口，不放置trocar，直接置入操作器械行幽门环肌切开，但进入操作器械及更换器械时都比较困难，无形中增加了手术难度和时间，还容易误伤腹腔内其他脏器。②经脐两孔法(或经脐单部位两孔法)[8]，经脐部置入5 mm腹腔镜，经右上腹(或脐右上缘10点方向)操作孔置入器械行幽门环肌切开。此方法的缺点是由于少了1个操作孔固定幽门，幽门活动度较大，不容易切开，而且术区视野暴露较差，容易伤及周围组织，需要术者在熟练掌握三孔法的基础上才可完成。③经脐单部位三孔法[9,10]，经脐正中置入5 mm腹腔镜，经脐缘3点、9点(或9点、12点)置入3 mm器械行幽门环肌切开。此方法同样能保证较好的术后外观，但破坏了脐部的完整性，并且trocar之间容易碰撞，影响手术操作。以上手术方式各有优缺点，随着腹腔镜操作的熟练度和经验不断增加，我们在此基础上稍微改良经脐单部位三孔法，于脐环下方皱褶处做切口，既能充分利用脐部这一天然瘢痕的形态，又能保留肚脐的完整性,另外，把5 mm腔镜换成3 mm腔镜，有效避免3个trocar之间发生碰撞，不仅切口隐蔽，美容效果好，而且操作方便，本组43例均顺利完成手术，无中转开放。

这种方法需要一定的手术技巧，我们总结了以下几点：①显示屏放于患儿头端稍偏左侧，术者站于患儿右侧，扶镜手位于左侧，手术由术者单人操作，做到“手心合一”，避免配合不默契。②使用一次性3 mm trocar，防脱滑效果好，不用缝扎固定，也能增加术野。③ 3个trocar不要放在同一平面上，应该一深一浅、一前一后，这样可以减少碰撞和交叉冲突[11]。④顺利完成手术的前提条件是有良好的视野暴露。术者左手持无损伤钳从脐右缘操作孔置入固定胃窦部，将幽门向前向下翻转充分暴露术区，使其固定牢靠，右手持幽门切开刀从脐左缘操作孔置入，选择无血管区行幽门肌切开，虽然操作孔离得很近，但是由于3个trocar不在同一平面，操作起来很顺手。不过在切开时一定注意深浅适度，切勿过深，以免损伤黏膜。我们使用带鞘幽门刀能有效控制深度。另外，也不要切开太长，避免损伤十二指肠或胃壁，尽可能“少切多撑”。⑤在分离肌层时，需将幽门撑开钳插到幽门中段深肌层处，保持力量作用于幽门纵轴并适度加压，逐渐均匀、缓慢撑开，如果一次不能完全撑开，可以分多次，切勿用力过大，以免损伤黏膜造成穿孔。

综上所述，随着腹腔镜手术经验的不断积累，只要掌握腹腔镜幽门环肌切开的手术要点，经脐缘单部位三孔法治疗CHPS是安全、有效、可行的，术后外观无瘢痕。