2019年CHINET细菌耐药监测网二级医院监测结果

郑永贵，胡付品，朱德妹，郭 燕，杨 洋，董 栋，吴 湜，汪瑞忠，房 华，俞碧霞，赵 勇，龚 萍，温开镇，张贻荣，刘江山，廖龙凤，顾洪芹，姜 琳，贺 雯0，薛顺虹，冯 佼，窦 睿，岳春雷

近年来随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性问题正成为全球关注的公共卫生难题。细菌耐药监测工作是了解耐药菌变迁、遏制耐药菌进一步流行播散最重要的基础工作之一[1]。通过CHINET耐药监测发现，基层医院，一般是指二级医院，由于其病房科室设置以及就诊人员和病种及用药等均有别于三级医院。因此开展基层医院耐药监测，对指导抗菌药物合理使用，延缓细菌耐药有着重要意义。现将CHINET细菌耐药性监测网二级医院2019年监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 收集2019年1月1日－12月31日CHINET二级医院13所成员单位的临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株，剔除非血液、脑脊液等无菌体液标本分离的凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 按《CHINET中国细菌耐药性监测网技术方案》要求（以下简称技术方案），参照2019年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行[2]，采用纸片扩散法或自动化仪器法。药敏试验质控菌为：金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌ATCC 49619、流感嗜血杆菌ATCC 49247和ATCC 49766等。

1.2.2 判断标准 参照2019年CLSI M100文件推荐的判断标准。替加环素参照美国食品和药品监督管理局（FDA）推荐的折点标准[3]。黏菌素对肠杆菌科细菌的判断标准参考CLSI文件的流行病学界 值。

1.2.3 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩定性试验检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。按CLSI推荐的纸片法酶抑制剂增强试验确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测 经1 μg/ 片苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，采用青霉素E试验条测定其最低抑菌浓度（MIC），脑脊液和非脑脊液分离株分别按CLSI M100文件标准判定为青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）或耐药株（PRSP）。

1.2.5 耐万古霉素/利奈唑胺肠球菌检测 经万古霉素/利奈唑胺纸片法或自动化仪器法测定结果为不敏感株者，用万古霉素/利奈唑胺E试验条测定MIC值，部分菌株采用PCR法确认万古霉素耐药肠球菌（VRE）的基因型。

1.2.6 特殊耐药菌株定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者[4]。

1.2.7 数据统计分析 数据统计分析采用WHONET 5.6软件。

2 结果

2.1 细菌分布

2019年CHINET二级医院共收集临床分离株20 739株，其中革兰阳性菌5 074株，占24.5%，革兰阴性菌15 665株，占75.5%。住院患者和门急诊患者分离的菌株分别占95.8%和4.2%。标本分布中痰液等呼吸道分泌物占52.9%、尿液16.5%、血液9.3%、伤口脓液12.5%、脑脊液0.1%、其他无菌体液2.6%、生殖道分泌物0.4%、粪便0.4%和其他标本5.2%。肠杆菌科细菌占所有分离菌株的47.4%（9 837/20 739），其中最多见者依次为大肠埃希菌（46.9%）、克雷伯菌属（35.1%）、肠杆菌属（8.3%）、变形杆菌属（3.8%）；不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的19.6%（4 067/20 739），其中最多见者依次为铜绿假单胞菌（48.0%）、不动杆菌属（23.7%）、卡他莫拉菌（12.3%）、嗜麦芽窄食单胞菌（8.5%）和洋葱伯克霍尔德菌（3.4%）。革兰阳性菌中最多见者依次为金葡菌、肺炎链球菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌。此外，社区获得性肺炎的主要临床分离菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌占全部细菌的5.6%（1 158/20 739）、7.4%（1 532/20 739）和2.4%（502/20 739）。主要细菌分布见表1。

2.2 革兰阳性球菌药敏试验

2.2.1 葡萄球菌属 1 926株金葡菌中1 897株作苯唑西林药敏试验，其中甲氧西林耐药株（MRSA）占34.3%， 检测苯唑西林药敏的308株表皮葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSE）占73.1%，除表皮葡萄球菌外295株其他凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRCNS）占74.6%。MRSA、MRSE和MRCNS对大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSSE和MSCNS）。MRSE对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率（62.3%）明显高于其他MRCNS（33.0%）和MRSA（16.6%），同样MSSE对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率（36.1%）明显高于其他M S C N S（1 6.7%）和M S S A（10.7%）。葡萄球菌属中未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。见表2。

表1 2019临床分离菌分布Table 1 Distribution of clinical isolates by bacterial species in 2019

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus species to antimicrobial agents in terms of methicillin resistance（%）

2.2.2 肠球菌属 813株肠球菌属中粪肠球菌380株，屎肠球菌345株，分别占肠球菌属中的46.7%和42.4%；其他肠球菌88株，占10.8%。粪肠球菌对绝大多数受试抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌，其对呋喃妥因、磷霉素和氨苄西林的耐药率较低，分别为4.8%、3.3%和4.1%，但屎肠球菌对呋喃妥因和氨苄西林的耐药率均较高，分别为46.3%和79.3%。两者对高浓度庆大霉素的耐药率分别为36.2%和42.2%。两者均未发现万古霉素耐药株，有个别利奈唑胺耐药粪肠球菌，经利奈唑胺E试验确认。见表3。

2.2.3 链球菌属 未分离到来自脑脊液的肺炎链球菌。测试青霉素药敏的1 006株肺炎链球菌中儿童株793株和成人株313株，儿童组和成人组的肺炎链球菌中，PSSP、PISP、PRSP的检出率分别为96.6%、2.9%、0.5%和95.5%、3.5%、1.0%。两组人群分离菌株对红霉素、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率均较高；均有少数菌株对左氧氟沙星耐药，但儿童株的耐药率较成人株低；未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。见表4。

分离到A、B、C各组β溶血链球菌分别为130、176、30株。分离自血液或脑脊液等无菌体液标本中的草绿色链球菌181株，其中1.2%对青霉素耐药。各组链球菌属细菌对红霉素和克林霉素的耐药率均近60%或以上，其中A、C组β溶血链球菌对该两药的耐药率较B组高。B组β溶血链球菌对左氧氟沙星的耐药率为41.3%，明显高于其他组链球菌。未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。见表 5。

表3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

表4 儿童和成人患者中非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of the nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

表5 链球菌属对抗菌药物的耐药率Table 5 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.3 革兰阴性杆菌药敏试验

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢唑林、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均＞50%，高于或略高于其他同科细菌的耐药率；对哌拉西林、庆大霉素、环丙沙星和头孢噻肟的耐药率分别为57.5%、39.3%、56.6%和52.2%；但其他同科细菌的耐药率大多为19.1%～52.9%、11.5%～25.9%、28.9%～50.9%、8.5%～38.5%。肠杆菌科细菌大多对氨苄西林的耐药率高达67.7%～95.9%，但对氨苄西林-舒巴坦复合制剂耐药率大多降至22.6%～73.8%。除沙雷菌属对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为8.8%和7.9%、变形杆菌属对亚胺培南耐药率为12.2%外，该科细菌对2种碳青霉烯类的耐药率在5%以下。见表6。分离自尿液标本的大肠埃希菌对磷霉素的耐药仅5.0%。9 837株肠杆菌科细菌对10种常用抗菌药物的总耐药率和敏感率见表7。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 1 953株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为18.4%和13.7%；对阿米卡星的耐药率为5.5%；对所测试的两种酶抑制剂合剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴担）、庆大霉素、环丙沙星、头孢吡肟和哌拉西林的耐药率 ≤18.8%。965株不动杆菌属中88.0%（849株）为鲍曼不动杆菌，该菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为47.5%和43.9%；对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为16.0%和10.8%，对替加环素的耐药率较低（4.2%），对其他测试药的耐药率大多在30%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、米诺环素和左氧氟沙星的耐药率低，分别为12.4%、2.1%和13.5%。洋葱伯克霍尔德菌对CLSI推荐的美罗培南、头孢他啶、米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑等抗菌药物的耐药率亦低，耐药率在7.1%～15.1%；但对左氧氟沙星和氯霉素的耐药率分别为30.0%和75.0%。见表8。

2.4 其他革兰阴性杆菌药敏试验

2.4.1 流感嗜血杆菌 1 532株流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率约60%，1 216株行β内酰胺酶检测，860株儿童分离株检出率为61.7%（531株），356株成人分离株检出率为49.4%（176株）。流感嗜血杆菌中产β内酰胺酶菌株对大部分抗菌药物的耐药率高于非产酶株。产酶株对氨苄西林耐药率超过97%，对甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率超过70%，对阿奇霉素不敏感率超过40%，显著高于非产酶株；但对美罗培南、左氧氟沙星、头孢曲松的耐药率均低于5%。儿童分离株对阿奇霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率略高于成人株；成人分离株对氯霉素、左氧氟沙星耐药率则略高于儿童株。未见美罗培南耐药株。见表9。

表6 主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of major Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表7 9 837株肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of 9 837 Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 卡他莫拉菌 502株卡他莫拉菌中，儿童分离409株，成人分离93株。β内酰胺酶检出率为95%。值得注意的是卡他莫拉菌对大环内酯类耐药率较高。儿童分离株对阿奇霉素和红霉素的耐药率高于成人分离株，成人分离株对阿莫西林-克拉维酸、甲氧苄啶-磺胺甲唑和四环素的耐药率则高于儿童分离株。见表10。

表8 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表9 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

3 讨论

2019年CHINET 13所二级医院共分离20 739株细菌，与同年CHINET 36所三级医院的249 758株细菌耐药监测相比[5]，如下：①革兰阳性菌占比低于三级医院（24.5%对29.0%），革兰阴性菌的占比高于三级医院（75.5%对71.0%）；②门急诊患者来源的菌株仅占4.2%，显著少于三级医院的13.5%，提示二级医院门急诊的临床标本送检率有待提高；③标本分布中痰液等呼吸道分泌物高于三级医院（52.9%对40.7%），而血液及无菌体液占比少于三级医院（9.3%对19.6%），提示二级医院需重视血液及无菌体液的采集和规范送检；④ 二级医院排名前十位的细菌中，大肠埃希菌、克雷伯菌属占前两位，与2019年CHINET三级医院监测结果相同；大肠埃希菌占比较三级医院略高（22.2%对19.05%），其他肠杆菌科细菌大致相仿；不动杆菌属占比较三级医院低（4.7%对9.86%），但铜绿假单胞菌则大致相仿；革兰阳性球菌中金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌亦大致相仿，但肠球菌属和β溶血链球菌检出率均略低。值得注意的是，二级医院流感嗜血杆菌（7.4%对3.85%）、肺炎链球菌（5.6%对2.79%）和卡他莫拉菌（2.4%对1.25%）的检出率较三级医院为高，显示二级医院作为基层医院患者来源和临床分离菌的特点。

表10 卡他莫拉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 10 Susceptibility of Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents（%）

本组资料同时显示二级医院其各类细菌对抗菌药物的耐药率同样也有别于三级医院，如：①葡萄球菌中MRSA的检出率略高于同年三级医院的检出率（34.3%对31.4%）， MRCNS的检出率略低于三级医院（73.8%对78.3%）；②二级医院未发现万古霉素耐药肠球菌属细菌，但三级医院粪肠球菌和屎肠球菌中对万古霉素的耐药率分别为0.1%和1% ；③ 二级医院儿童和成人中青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率分别为3.4%和4.6%，均略低于三级医院的4.8%和4.7%；④大肠埃希菌对头孢噻肟的耐药率略低于三级医院（52.2%对55.7%），克雷伯菌属的耐药率则远低于三级医院（25.7%对43.5%）；⑤对碳青霉烯类耐药的各类革兰阴性菌中的CRE、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌（CRPA和 CRAB）的检出率二级医院均远低于三级医院（2.8%、18.4% 和 47.5%对11.4%、27.5% 和75.1%）。

碳青霉烯类药物曾被认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线，但随着CRE，尤其是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP），以及CRPA和CRAB菌株检出率的快速上升，已成为当前临床抗感染治疗的难题。CHINET细菌耐药监测网自2005年成立至今的15年中肺炎克雷伯菌的耐药率从3%上升到2019年的25%，鲍曼不动杆菌耐药率从40%上升到目前80%[6-7]。目前临床上对于碳青霉烯类耐药菌感染的治疗方法极为有限。研究显示，碳青霉烯类耐药菌株对多数临床常用抗菌药物高度耐药，且多数为仅对替加环素和多黏菌素敏感的广泛耐药菌株。因此需警惕这几类耐药菌株的变化，加强耐药监测工作，合理使用抗菌药 物。

2016年国家出台《遏制细菌耐药国家行动计划》，指出加强抗菌药物应用和耐药控制体系建设、完善抗菌药物应用和细菌耐药监测体系和提高专业人员细菌耐药管控能力对遏制细菌耐药有着重要作用。对于基层医院，目前抗菌药物品种基本满足治疗需求，进一步加强细菌耐药监测，落实抗菌药物分级管理制度和合理使用抗菌药物，可延缓耐药细菌发生发展，让现有抗菌药物持续发挥有效性。另外，由于二、三级医院面临的耐药状况不同，开设分级诊疗制度，让轻症社区患者尽量在基层医院获得规范治疗，既可减少抗菌药物的滥用，又可防止大医院耐药菌的传播，对耐药菌的防控和抗菌药物合理使用有着重要意 义。