肝硬化食管曲张静脉密集套扎术后早期进食的效果

王帅华，陈永忠，仝亚林

(郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450052)

食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化患者常见的严重并发症，再出血率及死亡率高。积极防治EVB是延长肝硬化患者生存期的关键。食管曲张静脉套扎术(esophageal variceal ligation，EVL)作为治疗及预防EVB的一线方案已达成共识[1-3]，然而对于术后禁食时间仍存在争议。当前指南推荐术后患者禁食24 h[2]，临床工作中对于EVB患者禁食时间甚至长达48 h以上，但对于肝硬化患者饥饿10 h引起的代谢异常是健康人饥饿2～3 d的代谢状态，较长时间禁食会引起脂肪酸氧化和肌糖原动员增加，加重肝硬化患者能量消耗及营养不良[4]。因而，提出应尽快恢复肝硬化患者EVL术后进食，防止出现营养不良相关的并发症。但EVL术后早期进食的效果有待进一步评估，因此本研究回顾性分析早期进食对EVL术后出血率、并发症、住院时间、住院花费、静脉曲张改善情况等方面的影响，以评估密集套扎术后早期进食的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年8月至2019年8月因肝硬化食管静脉曲张(esophageal varices，EV)就诊于郑州大学第一附属医院接受密集套扎治疗的302例患者的资料，根据术后开始进食时间将其分为早期进食组(术后禁食时间<6 h)、晚期进食组(术后禁食时间>24 h)，分别为139例和163例。早期进食组和晚期进食组中分别有EVB患者12、8例。(1)纳入标准：①年龄20～80岁；②肝硬化食管静脉重度曲张(伴或不伴出血)；③成功实施EV密集套扎术、胃底曲张静脉组织胶联合硬化剂注射术。(2)排除标准：①既往接受经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS)、脾脏切除术、内镜下治疗等手术；②Child-Pugh评分>13分；③肝性脑病分级>Ⅱ级； ④合并肝癌或其他恶性肿瘤；⑤合并重要器官功能不全。

1.2 仪器与设备Olympus电子胃镜(GIF-260)、七环套扎器、聚桂醇注射液、α-氰基丙烯酸正丁酯胶粘剂及注射针。

1.3 治疗方法入院后完善血常规、血凝、血型、肝肾功和电解质等检验指标，接受CT、B超等影像学检查，评估患者基本情况，必要时给予补液、输血、生长抑素、抗生素等治疗，在可耐受内镜下治疗的情况下由郑州大学第一附属医院经验丰富的内镜医生进行内镜下治疗。术前常规禁食水8 h，对于EV采用全麻下密集套扎法，自齿状线螺旋向上多点套扎，同一静脉上下两套扎点距离尽可能短，单次套扎7～14环。对于胃底静脉曲张采用组织胶联合聚桂醇“三明治夹心法”。术后6 h内开始给予早期进食组患者流食(豆浆、牛奶、米汤等)，术后24 h后开始给予晚期进食组相同的流食方案。两组患者开始流食2～3 d后向半流食(米粥、烂面条等)过渡，两周后可逐步恢复正常饮食。对于术后出血药物难以控制的患者，进行内镜或介入治疗。患者无明显胸骨后不适、哽噎感方可出院。术后给予质子泵抑制剂及黏膜保护剂治疗2～3周，3～4周后复查胃镜评估EVL疗效，必要时再次治疗至EV消失。之后每6～12个月复查胃镜。

1.4 观察指标及疗效判定主要观察指标为EVL术后7 d内及7～42 d出血情况；次要指标为住院花费、住院时间、发热、胸骨后不适等情况以及EVL疗效。EVL术后出血标准为：出现大量呕血、便血；收缩压在原有基础上降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或心率在原有基础上每分钟增加20次以上；血红蛋白在原有基础上下降30 g·L-1以上；内镜下可见曲张静脉出血、渗血、血栓头等[3]。EV程度参照《肝硬化门静脉高压胃食管静脉曲张出血防治共识(2008，杭州)》中的标准[2]。EVL疗效评估标准如下。显效：EV形态变为中度以下伴红色征消失。有效：EV伴红色征但形态为中度以下，或仅有红色征消失。无效：EV形态和红色征未发生明显改变[5]。总有效率为显效率和有效率之和。

2 结果

2.1 一般情况两组患者年龄、性别、病因、白蛋白、胆红素、INR、肌酐、腹水、血小板、Child-Pugh评分及分级、MELD评分、门静脉及脾静脉宽度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 镜下表现及治疗所有患者EV均为重度，早期进食组中有8例患者食管曲张静脉附有血栓头，2例患者胃底曲张静脉附有血栓头，2例患者胃腔内可见凝血块。晚期进食组中5例患者食管曲张静脉附有血栓头，1例食管曲张静脉活动性出血，胃黏液呈红色，1例胃腔可见大量陈旧性血块。两组出血患者均成功止血。两组在EVB、EV套扎环数、合并胃底静脉曲张、组织胶+聚桂醇数用量、输血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期进食组平均住院时间短于晚期进食组，平均住院花费少于晚期进食组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者内镜下表现及治疗情况比较

2.3 出血及并发症早期进食组中2例患者在术后第2天出现呕血黑便，给予禁食、心电监护、抑酸、补液、血管活性药物等治疗，1例好转，1例术后第5天再次出现呕血黑便，行急诊内镜可见部分套扎环脱落，贲门上方活动性渗血，套扎2环后出血停止，治疗过程中出现中等量腹水及发热。晚期进食组中1例患者术后第3天出现呕血黑便，积极治疗后行TIPS。7～42 d早期进食组中5例患者出现呕血黑便，其中4例患者食管曲张静脉可见血栓头，1例胃底静脉排胶处渗血，晚期进食组中2例患者出现呕血黑便，1例患者食管曲张静脉可见血栓头，1例胃底曲张静脉处可见血痂。出血患者均再次接受内镜下治疗。两组患者在术后发热、胸骨后不适、食管瘢痕方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期进食组术后哽噎感发生率高于晚期进食组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出血及并发症情况比较[n(%)]

2.4 治疗效果3～4周评估EVL的疗效，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3～4周复查时两组患者EV改善情况比较(n，%)

3 讨论

EVL控制急性出血及预防再出血疗效确切，是防治EV破裂出血有效的方法。密集套扎较非密集套扎具有EV根除率高、套扎次数少、治疗周期短等优势，在临床得到越来越多的应用[6-7]，但是关于密集套扎术后早期进食的研究较少。密集套扎单次治疗套扎环数多，圈套组织密集，术后溃疡多，早期进食的安全性需要进一步评估。

目前指南推荐EVL术后禁食24 h，但其依据多来自于临床经验及专家建议。禁食的主要原因有：(1)进食可能会引起门静脉系统血液回流增多，压力升高，诱发EV破裂[8]；(2)食管蠕动增加、恶心呕吐诱发套扎环滑脱；(3)食物、胃酸反流刺激术后溃疡引发出血。但早期给予流食是否会引起这些改变导致出血尚需要大量的临床研究证实。研究指出，EVL或硬化剂注射治疗术后通过胃管早期给予肠内营养的患者中有4例(33%)再出血，禁食3 d的患者中有1例(10%)再出血，但研究纳入病例数较少，未得出有统计学意义的结果[9]。

Lo等[10]进行的前瞻性临床对照研究指出对急性EVB患者套扎术后4 h内给予流食可行，不影响EVL止血成功率、术后再出血率、死亡率及其他并发症。Sidhu等[11]研究中指出对急性EVB患者套扎术后1 h给予流食、4 h给予固体饮食与术后4 h给予流食、24 h 给予半流食、72 h开始固体饮食方案相比安全可行，且可降低感染发生率，缩短住院时间。但两研究均为非密集套扎，本研究纳入了急性出血和非急性出血患者，均采用密集套扎治疗，单次套扎环数可高达14环。除早期进食组术后哽噎感的发生率高于晚期进食组外，两组术后7 d及7～42 d出血率、胸骨后不适、发热等情况并无明显差异。对于密集套扎治疗早期是否可给予患者固体饮食有待进一步商榷。密集套扎术后，圈套组织充于填食管腔，固体食物通过困难，患者哽噎感强，强行进食可能会诱发不良事件。本研究未发现早期进食可以减少感染的发生，可能与研究人群中急性EVB患者例数较少、进食后口服乳果糖、预防性使用抗生素有关。

与Sidhu等[11]研究结果相似，本研究发现术后 6 h 内给予患者流食在不增加并发症的前提下能够缩短患者住院时间，减少住院费用。肝硬化患者由于吸收和代谢异常，营养不良发生率高达50%～90%[4]，可能会导致肝性脑病、腹水、感染等多种并发症的发生[12]。且肝硬化患者饥饿10 h引起的代谢异常是健康人饥饿2～3 d的代谢状态，围手术期禁食水及手术应激使其处于高分解代谢状态，会进一步增加能量消耗，影响康复。早期进食或口服营养液能够增加能量和蛋白的摄入，提高患者前白蛋白水平，改善肝功能，对维持营养物质正常代谢、促进康复有重要意义[11,13]。此外，与其他研究相比，本研究比较了两组患者治疗前后EV情况，但两组在套扎瘢痕、EVL疗效方面不存在明显差异。

综上所述，密集套扎术后早期给予患者流食可以缩短住院时间，减少住院花费，有助于患者快速康复，且不影响出血率及EVL疗效。但本研究为回顾性研究，纳入样本中EVB患者较少，因此需要更大样本的多中心随机对照临床试验来进一步评估早期进食对密集套扎术后出血率、并发症、成本效益等方面的影响，为EVL患者术后尽早合理进食提供循证医学证据。