双侧髂内动脉球囊置入术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

高月丹

[摘要] 目的 探究分析双侧髂内动脉球囊置入术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果。方法 方便选取该院2015年1月—2019年5月收治的兇险性前置胎盘剖宫产术患者80例，以随机数字表法分为对照组（n=40）和观察组（n=40），对照组采用传统剖宫产术，观察组在剖宫产术前实施双侧髂内动脉球囊置入术治疗，对比两组治疗效果。结果 观察组患者的手术时间为（115.52±8.16）min、术后住院时间为（5.16±1.85）d、术中失血量为（1 103.25±14.38）mL，对照组患者的手术时间为（136.43±14.25）min、住院时间为（7.73±2.35）d、术中失血量为（1 468.36±12.36）mL，差异有统计学意义（t=8.054、5.435、121.779，P<0.05）;观察组患者的子宫切除率为20.00%，对照组患者的子宫切除率为25.00%，两组患者子宫切除情况比较差异无统计学意义 （χ2=0.287，P>0.05）。结论 在凶险性前置胎盘患者剖宫产术前采用双侧髂内动脉球囊置入术，能够有效阻断髂内动脉血流，减少患者剖宫产术中出血量，缩短患者的手术时间、术后住院时间，但不能降低孕妇子宫切除率。

[关键词] 双侧髂内动脉球囊置入术;凶险性前置胎盘剖宫产术;应用效果

[中图分类号] R246.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）09（a）-0029-03

[Abstract] Objective To explore and analyze the effect of bilateral internal iliac artery balloon placement in cesarean section for dangerous placenta previa. Methods Convenient selection of 80 patients undergoing caesarean section with dangerous placenta previa admitted to the hospital from January 2015 to May 2019 were divided into control group （n=40） and observation group （n=40） by random number table， the control group was treated with traditional cesarean section， and the observation group was treated with bilateral internal iliac artery balloon implantation before cesarean section. The treatment effects of the two groups were compared. Results The operation time of the observation group was（115.52±8.16）min， the postoperative hospital stay was （5.16±1.85） d， the intraoperative blood loss was （1 103.25±14.38） mL， and the operation time of the control group was （136.43±14.25）min， hospitalization time was （7.73±2.35）d， intraoperative blood loss was （1 468.36±12.36） mL， the difference was statistically significant（t=8.054，5.435，121.779，P<0.05）; the hysterectomy rate of the observation group was 20.00% The rate of hysterectomy in the control group was 25.00%， and there was no statistically significant difference in hysterectomy between the two groups （χ2=0.287， P>0.05）.Conclusion The use of bilateral internal iliac artery balloon placement before cesarean section in patients with dangerous placenta previa can effectively block the blood flow of the internal iliac artery， reduce blood loss during cesarean section， and shorten the operation time of patients， postoperative hospital stay， but cannot reduce the rate of hysterectomy in pregnant women.

[Key words] Bilateral internal iliac artery balloon placement; Dangerous placenta previa cesarean section; Application effect

近些年，随着二孩政策的放开，瘢痕子宫合并妊娠的患者也越来越多，这极大增加了妊娠及分娩的风险。其中凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高[1]。对凶险性前置胎盘患者剖宫产术中如何减少出血量、降低子宫切除率及孕产妇病死率成为了当前产科医师面临的难题。该院自2015年1月—2019年5月以来，对凶险性前置胎盘患者80例实施剖宫产术前行双侧髂内动脉球囊置入术取得了较好效果，明显减少了术中出血量、缩短患者的手术时间、术后住院时间。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的凶险性前置胎盘患者80例，随机分为对照组和观察组，每组40例，其中对照组患者年龄25～40岁，平均（32.4±2.5）岁;孕周33～38周，平均孕周（36.2±0.7）周;产次1～3次;平均产次（1.4±0.2）次;完全性前置胎盘24例，部分性前置胎盘10例，边缘性前置胎盘6例。观察组患者年龄23～43岁，平均（35.2±1.7）岁;孕周34～39周，平均孕周（37.3±0.2）周;产次1～3次，平均产次（1.2±0.7）次;完全性前置胎盘27例，部分性前置胎盘8例，边缘性前置胎盘5例。上述患者均符合凶险性前置胎盘的临床诊断标准，均得到医院伦理委员会批准。两组患者上述各项资料情况相比，差异无统计学意义（P>0.05），表明该研究资料可比。

对两组产妇术前进行B超、MRI检查，判断胎盘附着的位置、胎盘植入的程度、胎盘与膀胱及周围脏器的关系，预估其手术风险及其术中出血量。让两组产妇均签署麻醉和手术同意书，告知产妇及其家属麻醉和手术的风险及可能发生的意外。

1.2  方法

对照组采用传统剖宫产术：指导产妇平卧于手术床，对患者进行常规消毒，铺无菌巾，在产妇实施剖宫产术前，首先请泌尿科医师对产妇实施双侧输尿管支架置入术，再进行剖宫产术。尽量避开胎盘位置切开子宫后将胎儿娩出，新生儿由新生儿科医师处理，剖宫产术医师则将胎盘剥离，并将创面进行止血缝合，术中视出血情况在子宫下段胎盘剥离面出血的部位用纱布或球囊进行填塞，必要时结扎双侧子宫动脉。如果产妇胎盘剥离后发生大面积出血或胎盘严重植入并穿透时则无法止血修补，需行子宫切除术。术毕取出双侧输尿管支架。

观察组在剖宫产术前实施双侧髂内动脉球囊置入术：在产妇实施剖宫产术之前，送产妇入介入室对产妇实施双侧髂内动脉球囊置入术，具体操作方法如下：①患者平卧于诊疗床上，常规消毒、铺巾、局麻。②经皮穿刺seldinger法穿刺双侧股动脉插管，将Cobra导管分别超选双侧髂内动脉，并造影明确位置。用交换导丝将球囊导管（5.5F）引入双侧髂内动脉。术毕，固定导管及血管鞘，送患者至手术室继续剖宫产。送入手术室后，请泌尿科医师对产妇实施双侧输尿管支架置入术，后再进行剖宫产术。尽量避开胎盘位置切开子宫后将胎儿娩出，娩出胎儿后立即分别注入生理盐水于双侧髂内动脉预置球囊内充盈球囊，以达到暂时阻断双侧髂内动脉血流的目的。新生儿交由新生儿科医师处理，剖宫产术医师则将胎盘剥离，并将创面进行止血缝合，术中视出血情况在子宫下段胎盘剥离面出血的部位用纱布或球囊进行填塞，必要时结扎双侧子宫动脉。经上述处理若出血不多，则抽出双侧髂内动脉预置球囊内生理盐水，观察若出血不多，则缝合子宫术口。若出血仍多，则重新注入生理盐水于双侧髂内动脉预置球囊内充盈球囊，再进行止血处理。处理后又抽出双侧髂内动脉预置球囊内生理盐水，观察若出血不多，则缝合子宫术口。同样，如果产妇胎盘剥离后发生大面积出血或胎盘严重植入并穿透时则无法止血修补，需行子宫切除术。术毕取出双侧输尿管支架。患者术后回病房后观察30 min若阴道流血不多则将双侧髂内动脉内球囊拔出动脉鞘，并加压包扎穿刺点24 h。术后嘱患者24 h双下肢制动，严密观察生命体征及双足背动脉搏动情况、宫缩、阴道流血等情况。

1.3  观察指标

根据两组患者的手术记录，对比分析两组患者的手术时间、术后住院时间、术中失血量、子宫切除率。随访术后42 d门诊彩超检查子宫恢复情况。

1.4  统计方法

研究使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床手术指标

观察组患者的手术时间、术后住院时间比对照组短，术中出血量对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  子宫切除率

观察组患者子宫保留率高于对照组，子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）。见表2。

3  讨论

随着我国医疗技术的发展，我国产科临床中运用剖宫产术，提高了胎儿娩出率，弥补了自然分娩的不足。但在长期运用剖宫产术期间，我国剖宫产的孕妇数量不斷上升，而剖宫产的产妇再次妊娠，容易发生凶险性前置胎盘。Li Yinghua等[2]研究显示，约有90%的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者术中出血量超过3 000mL，10%的患者出血量超过10 000 mL。如果出血量过多，必要时需切除子宫。凶险性前置胎盘的处理是一个复杂且难度较大的手术，需要多学科、多部门协作，需要有强大的产科、麻醉科、输血科、重症医学科、介入放射科、泌尿外科等团队参与。术前应做好充足的准备：请影像科医生协助判断有无胎盘植入或穿透，明确胎盘位置;术前备好足量的红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等;术前建立大静脉通道，用于补液及输血，放置中心静脉置管用于大量补液以及术中监测中心静脉压;手术切口多采用腹部纵切口，以充分暴露手术视野;并由手术经验丰富的高职称医师完成手术，配备高效的手术抢救团队。

有研究报道指出[3-4]，髂内动脉球囊封堵术在治疗植入性胎盘对控制并减少出血量方面具有重要的意义，原因是约有90%的子宫血供来源于髂内动脉前支。通过给予双侧髂内动脉球囊封堵术则能够有效地阻断动脉血流量，明显降低动脉压力，有利于创面的凝血，为手术提供一个有力的治疗时间，具有重要的临床意义[5]。该次研究中，该院对凶险性前置胎盘患者实施剖宫产术前行双侧髂内动脉球囊置入术，娩出胎儿后注入生理盐水于双侧髂内动脉预置球囊内充盈球囊，达到了暂时阻断双侧髂内动脉血流的目的，在胎盘娩出过程中及处理胎盘剥离面出血过程中大大减少了术中出血量。且由于出血减少，术野较为清晰，方便了手术的操作，缩短了手术时间。处理好胎盘剥离面出血后，还需根据产妇的出血情况给予相应的处理，避免产妇发生不良并发症。因双侧髂总动脉阻断术在阻断盆腔血供的同时，也阻断下肢供血，为防止下肢缺血坏死及缺血-再灌注损伤，阻断时间不宜过长，两次阻断间歇应排空球囊10 min[6-7]。目前普遍认为阻断时间在1 h内是安全的[8]。同时球囊临时阻断术可能出现介入相关并发症，包括血栓形成、缺血-再灌注损伤、血管内膜损伤、动脉撕裂、球囊导管移位后肾动脉闭塞所致急性肾衰竭等[7]，因此应减少球囊导管体内留置时间，术后尽早拔除。故患者术后回病房后观察30 min若阴道流血不多则将双侧髂内动脉内球囊拔出动脉鞘。

凶险性前置胎盘患者术前采用双侧髂内动脉球囊置入术，目的是减缓术中出血速度，减少术中出血量，保证母婴安全，但不一定能减少切除子宫的风险。该研究中观察组患者切除子宫8例，对照组患者切除子宫10例，两组中切除子宫者均为胎盘广泛植入并穿透。故临床上要严格把握子宫切除适应证，对于术中发现胎盘广泛穿透性植入子宫前壁及侧壁，尤其是膀胱与子宫下段致密粘连，血管怒张明显的患者应充分评估，果断决定子宫全切，避免在胎盘剥离导致大出血后再被动行子宫全切术。

在该次研究中，该院对40例凶险性前置胎盘患者剖宫产术前采用双侧髂内动脉球囊置入术，然后再行剖宫产术。通过与传统剖宫产术患者手术结果对比分析，观察组产妇的临床手术指标均优于对照组，观察组产妇的子宫切除率为20.00%，对照组产妇的子宫切除率为25.00%。黄梨[8]临床研究中，选取收治的凶险性前置胎盘剖宫产术患者115例，对照组95例，观察组20例，通过临床手术治疗，观察组患者的子宫摘除率为0.00%，对照组患者的子宫摘除率为4.21%，因此双侧髂内动脉球囊置入术在凶险性前置胎盘患者剖宫产中运用，有助于提高患者子宫保留率，临床运用效果显著。

综上所述，对凶险性前置胎盘患者剖宫产术前采用双侧髂内动脉球囊置入术，能够有效减少产妇剖宫产术中的出血量，缩短手术时间、术后住院时间。

[参考文献]

[1]  谢辛，孔北华，段涛.妇产科学[M]. 9版.北京：人民卫生出版社，2018：148.

[2]  Li Yinghua， Xie Zhen， Chen Embroidery. The application effect of double-sided intra-arterial cystic blocking in the invasive pre-placental maternal caesarean section of pregnant women[J].China Maternal and child Health，2017，32（16）：3940-3942.

[3]  罗蒙瑶.髂内动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘治疗中的应用[J].国际妇科科学杂志，2020，47（2）：173-177.

[4]  左馨，孙澜栩，罗静，等.髂内动脉球囊置入联合倒刺线在凶险性前置胎盘术中的应用[J].中国现代医生，2016，54（29）：50-52，55.

[5]  甘艳琼，张娟，黄晓萍.双侧髂内动脉球囊封堵术应用于凶险性前置胎盘剖宫产术中的研究[J].中国妇幼健康研究，2018，29（2）：221-224.

[6]  游泳，傅景，陳洪琴，等.子宫双切口新术式在凶险性前置胎盘手术中的应用[J].中国围产医学杂志，2017，20（9）：661-663.

[7]  徐金霞，刘福忠，吴兆晴，等.双侧髂内动脉球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用[J].东南大学学报：医学版，2017，36（6）：1019-1023.

[8]  黄梨.双侧髂内动脉球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用[J].现代医学与健康研究电子杂志，2019，3（1）：29-30.

（收稿日期：2020-06-06）