尿源性脓毒血症相关危险因素的研究进展

余和恒 李柏均 李陆安 向慧

（广西桂东人民医院泌尿外科 广西 梧州 543001）

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指[1]机体由于感染性或非感染性因素（如大面积烧伤等）导致损伤，而诱发的全身性非特异性炎症反应，从而炎症反应失衡的临床表现[2]。尿源性脓毒血症[3]是由于泌尿系统感染导致，并出现临床症状，合并全身炎症反应综合征。

近年来，随着微创技术在泌尿外科手术治疗中的广泛应用，尿源性脓毒血症的发病率逐年上升[4]，其在脓毒血症中的占比上升至9%～31%，是泌尿外科手术中的严重并发症[5]。该疾病严重时可出现多器官衰竭，甚至死亡[6]。因此，对于具有尿源性脓毒血症危险因素的患者，紧密追踪和随访，可以尽早发现、诊断及及时治疗，可以起到改善预后，减少不良后果的作用。危险因素包括以下。

1.年龄

有研究显示[7]，婴幼儿、60 岁以上的患者，尤其是合并内外科基础疾病的高龄患者为高危人群，分析原因在于，婴幼儿免疫系统及器官发育不成熟，抵抗力低；60 岁以上的，尤其是合并内外科基础疾病的高龄患者，随着年龄增长，免疫系统功能减退，抵抗力下降。还有研究认为[8]，尿源性脓毒血症患者中，65 岁以上患者占64.9%，更容易感染革兰氏阴性菌。

2.性别

多项研究结论[9,10]指向，女性，尤其是绝经后女性是尿源性脓毒血症的高危人群。分析原因可能与女性的尿道短，并毗邻阴道、肛门，日常不洁生活习惯或者性生活都有可能导致病菌侵入。另一方面，雌激素可以增强尿道粘膜细胞抵御外源性感染的能力，而绝经后女性体内雌激素水平下降，该保护作用逐渐下降。

3.基础疾病

基础疾病是指同时合并内外科的慢性疾病，容易诱发尿源性脓毒血症的危险基础疾病包括：糖尿病患者，尤其是血糖控制不理想患者，学者认为[11,12]异常升高的血糖诱发神经及膀胱逼尿肌病变，引起尿潴留，同时泌尿系统上皮细胞活素减少，病菌粘附增加，糖分增加易于病菌繁殖，排出减少，另一方面患者免疫力下降，抵御病菌能力下降，更加容易诱发感染。其他危险基础疾病[13,14]还有恶性肿瘤放化疗后，重大疾病及手术后恢复期，器官移植患者，免疫缺陷患者等。

4.病菌类型

临床工作者需要了解泌尿系统病菌的分布规律，才能及时、有效的在早期阶段控制感染，常见病原菌[15,16]有革兰氏阴性菌（57.64%，主要是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）、革兰氏阳性菌（27.12%，主要是：屎肠球菌、粪肠球菌）以及真菌（15.15%，主要是：白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌）。近年来，由于抗生素的滥用或不规范的使用，耐药菌越来越多的出现在患者中，给临床治疗带来了难点[17]，当出现治疗效果不理想时，需要及时进行细菌培养及药敏，针对药敏结果选用合适抗生素及足疗程、足剂量使用。

5.手术的影响

泌尿系统是一个与外界相通的自然腔道，手术及医疗操作都有可能机械性损伤泌尿系统的粘膜屏障，甚至把外源性病菌带入腔道内[18]。针对于这种获得性尿源性脓毒血症的发生，我们临床医生需要更加慎重对待，比如，操作熟练，可见减少对患者泌尿系统粘膜细胞的损伤，减少人为的粘膜屏障的破坏；不要为了盲目追求手术视野清晰，而超范围、超强度、超时间的使用冲洗液，增加灌注压；不要盲目追求结石的清除率，无限度的延长手术时间；不要盲从于微创手术，严格掌握微创手术的适应症及禁忌症，合理制定个性化的手术治疗方案尤为重要。我们需要做好围手术期（术前、术中、术后）的各种准备，同时做好医护双方的配合，才能更大程度减少感染的发生，其原因分析如下：

5.1 手术时间

研究显示[19]手术时间超过60min 是该疾病的高危因素，这是因为手术时间越长，病菌可能大量侵入、繁殖，甚至释放越来越多的内毒素进入血液循环系统。

5.2 灌注压

近年来，随着泌尿外科手术学的蓬勃发展[20]，微创手术逐渐替代了传统开放性手术，微创手术的优势在于损伤小，术后恢复较快，患者术后不适感较弱。正常生理状况下人体肾盂内压约为7.5mmHg，当压力超过30mmHg 可导致肾盂静脉及淋巴管逆流；如果存在隐匿性感染或冲洗温度较高时，15～18mmHg 的压力就能造成逆流[21]。而术中手术医生需要通过加压泵不断灌注液体，维持一定内压来保持手术视野的清晰。研究显示[22]肾内压增高，可以导致含有细菌或内毒素的灌注液逆流，从而诱发尿源性脓毒血症。由此可见，合理制定手术方案至关重要。

5.3 双J 管或肾造瘘管

据文献报道[12]，医院获得性尿源性脓毒血症中约有23%是由于泌尿道腔隙内支架导致，这是因为双J 管或肾造瘘管这些支架结构一方面是由于异物导致泌尿系统腔内内皮细胞损伤，诱发感染；另一方面导致细菌定植，定植的风险随着支架留置时间的延长而逐渐增加，这是导致导致尿源性脓毒血症的高危因素之一。因此，对于病情复杂，梗阻合并感染，需要置入双J 管或肾造瘘管的患者，发生尿源性脓毒血症的风险性大大增加。

5.4 术后护理

泌尿外科手术后的护理[21]对于尿源性脓毒血症的预防、诊治、预后起到了至关重要的作用。对于有引流管的术后患者，应对患者反复宣教、督导多饮水的重要性；选择合适、足疗程的抗生素预防感染的发生；术后需要密切观察尿管、引流管、肾造瘘管的通畅性、颜色及尿量等，避免管道的折叠、堵塞、挣脱，这些都容易导致患者尿液引流不通畅，在产生腰酸胀、下腹部坠胀等不适的同时，诱发病菌感染，从而形成尿源性脓毒血症的恶性循环。对于术后恢复良好的患者，充分评估后，及时拔除尿管、引流管、肾造瘘管等管道，因为长时间的留置，诱发逆行性感染的同时，导致病菌定植及繁殖。当拔除管道时，需要注意拔管次序，经皮肾镜手术，先夹闭肾造瘘，判断输尿管通畅后，拔除肾造瘘管，最后拔除尿管，该细节对于减少感染至关重要[22]。

6.泌尿系统疾病

泌尿系统疾病如先天畸形、肿瘤、损伤等均可能导致泌尿系统梗阻，尿液流出不畅，一方面损伤上皮细胞，抵御病菌的能力下降；另一方面，病菌使尿液内的尿素氮转化为尿氨，尿氨环境促进细菌生长繁殖，形成病菌感染的恶性循环。研究发现[23]，与梗阻相关的尿源性脓毒血症约占80%，其中外科损伤占4%，先天畸形与妊娠各占5%，肿瘤占21%，结石约占65%。结石中的感染性结石更为危险，当感染性结石中的内毒素水平达到致病量，血行传播及病菌逆行性感染，同时抗生素无法有效控制内毒素，短时间消耗大量的巨噬细胞、白细胞、免疫球蛋白等非特异性抗菌物质，导致血管内皮细胞损伤，体内微循环障碍，肾功能减退，最终导致尿源性脓毒血症的恶性循环加重。结石梗阻时间越长，病菌及内毒素的作用时间越长，尿源性脓毒血症的风险也逐渐加重。

同时，结石大小也是重要的影响因素，有国外研究报道[8]利用结石体积分析结石负荷与尿脓毒血症相关性时，得出体积大于1cm3的结石与术后尿脓毒血症有着显著相关性。

综上所述，随着泌尿外科手术学的发展，尿源性脓毒血症的发病率逐年升高，其相关危险因素，包括年龄、性别、基础疾病、病菌类型、手术因素、泌尿系统疾病等。