不同剂量舒芬太尼对老年胫腓骨骨折术后恢复和凝血功能的影响

张灵犀 陈李骏 戴近

胫腓骨骨折主要是由于直接性暴力损伤或者间接暴力造成的患者胫腓骨骨干骨折[1]，由于患者的胫骨前内侧的皮下组织较少，造成患者的病灶部位皮肤容易发生破损，在手术治疗过程中，由于患者的创伤面积较大，容易诱发患者的较大应激反应，增加局部应激刺激[2]，导致患者的骨折愈合延迟。合理的麻醉方式，对于机体维持稳态、降低局部应激反应具有积极意义。舒芬太尼是临床应用的最强的麻醉性镇痛药，镇痛的效价约为芬太尼的5～10倍，具有镇痛效果强、安全范围广、作用持续时间长、且蓄积可能小等特点[3]，有研究报道显示，其术后应激反应较低，对于患者的术后恢复具有积极的意义[4]。本研究通过对患者不同剂量舒芬太尼对老年胫腓骨骨折术后凝血功能影响及应用logistic模型分析术后恢复的影响因素分析，为临床治疗及不良反应预测提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2016年1月至2018年11月收治的120例择期胫腓骨骨折手术患者作为研究对象，其中男69例，女51例；年龄43～64岁，平均年龄(69.25±2.68)岁；平均体重指数(24.23±2.20)kg/cm2，根据ASA分级标准：Ⅰ级80例，Ⅱ级40例；骨折AO分型：A型患者39例，B型患者47例，C型患者34例；骨折原因：高空坠落伤患者41例，车祸原因39例，重物压伤患者40例。按照随机分组原则，使用随机数字表，将研究对象分为3组，每组40例。3组患者性别比、年龄、体重指数、骨折类型、骨折原因以及ASA分级间差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者均为胫腓骨骨折手术；(2)所有患者的麻醉风险评分表(ASA)[5]为Ⅰ～Ⅱ级；(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)神经系统疾病患者；(2)凝血功能存在障碍患者；(3)心肺肾功能不全患者；(4)对本研究药物过敏或者不耐受患者。

1.3 方法 A组患者采取连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，B组患者采取连续硬脊膜外腔阻滞麻醉联合舒芬太尼2.5 μg，C组患者采取连续硬脊膜外腔阻滞麻醉联合舒芬太尼5.0 μg。患者按照以下顺序进行用药。咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，批号：H10980025)0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20054172)。A组患者不使用，B组患者2.5 μg,C组患者5.0 μg。丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，进口药品注册证号：H20060288)1.2～2 mg/kg，罗库溴铵(生产企业：N.V.ORGANON，注册证号H20130486)0.6 mg/kg。麻醉维持阶段采用丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1进行。

1.4 观察指标

1.4.1 3组患者机械痛阈值比较:分别于术前，术后对患者6、12、24、48 h机械痛阈值进行比较。采用触觉测量套件对患者手术部位2 cm周围进行机械痛阈值比较。

1.4.2 3组患者应激状态比较:分别于术前及术后2 h，进行静脉采血4 ml，离心(3 000 r/min，15 min)分离血清后，采用生化检测仪，比较3组患者血清肾素(Renin)、肾上腺素(E)、血管紧张素Ⅱ(ACEIⅡ)以及去甲肾上腺素(NE)含量间的差异。

1.4.3 3组患者凝血功能比较:分别对2组患者术前，术后2 h进行静脉采血4 ml，分析2组患者活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)间的差异。

1.4.4 患者凝血功能与应激指标的相关性分析:分别对2组患者术后凝血功能指标及应激状态指标进行相关性分析。

1.4.5 3组患者术后恢复情况比较:术后3个月对患者踝关节进行功能评价，通过Baird-Jackson评分[6]，归为多个档位，优：评分96～100；良：评分91～95；中：评分81～90；差：评分0～80。

1.4.6 踝关节恢复情况与凝血功能及应激指标的相关性分析:采用相关性分析，对患者的踝关节恢复情况与凝血功能及应激指标的相关性进行比较。

1.4.7 多因素分析:采用logistic相关分析，对患者的不同预后的影响因素进行多因素分析。

2 结果

2.1 3组患者机械痛阈值比较 术前，3组患者的机械痛阈值之间差异无统计学意义(P>0.05)，术后6、12、24、48 h，3组患者机械痛阈值间差异有统计学意义，经两两比较，C组患者机械痛阈值显著高于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者机械痛阈值比较

2.2 3组患者应激状态比较 治疗前，3组患者应激反应相关激素水平(reninRenin、E、ACEIⅡ、NE)间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，3组患者应激反应相关激素水平(reninRenin、E、ACEIⅡ、NE)间差异有统计学意义(P<0.05)，经过两两比较，C组患者治疗后相关激素水平(reninRenin、E、ACEIⅡ、NE)显著低于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者应激反应比较

2.3 3组患者凝血功能比较 治疗前，3组患者PT、APTT、TT间比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，3组患者PT、APTT、TT间比较差异有统计学意义(P<0.05)，且通过两两比较，C组患者PT、APTT、TT显著高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者凝血功能比较

2.4 患者凝血功能与应激指标的相关性分析 通过相关性分析，患者术后相关激素水平(reninRenin、E、ACEIⅡ、NE)与凝血相关指标(PT、APTT、TT)呈现相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 患者凝血功能与应激指标的相关性分析

2.5 3组患者术后恢复情况比较 通过对3组患者术后恢复情况比较，C组患者优良率显著高于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 3组患者术后恢复情况比较 n=40，例

2.6 患者踝关节恢复情况与凝血功能及应激指标的相关性分析 患者踝关节恢复情况与凝血功能及应激指标呈现负相关，与舒芬太尼使用量呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 患者踝关节恢复情况与凝血功能及应激指标的相关性分析

2.7 多因素分析 通过对患者的不同预后的多因素分析，患者的应激水平指标、凝血指标及舒芬太尼使用量均为患者不同预后的独立危险因素。见表8。

表8 患者不同预后的多因素分析

3 讨论

在解剖学上，胫腓骨是人体重要的重力支撑性骨骼[7]，此处的骨折往往造成患者的下肢功能严重受损，对于患者的踝关节具有重要的损伤意义[8]。在对患者的治疗中，需要对病灶部位进行切开复位，在此过程中，由于手术创伤较大，周围毛细血管等血运情况较为丰富，容易造成患者的局部应激反应升高，患者的手术过程中，不同的麻醉过程，对于患者的治疗中的应激反应以及凝血功能均具有一定的影响[9]。有研究报道指出，芬太尼是一类阿片受体激动剂，舒芬太尼是其衍生物，其亲脂性是芬太尼的多倍，起效时间约2～3 min，更容易透过血脑屏障，起效更快，作用时间更长，镇痛效果更好，有利于术后患者的苏醒和恢复[10]。

本研究中，通过对不同舒芬太尼麻醉中的使用量分析，C组患者机械痛阈值以及PT、APTT、TT显著高于其他2组，C组患者治疗后相关激素水平显著低于其他2组，分析认为，随着患者的舒芬太尼的剂量加大，患者的应激反应水平逐步下降，凝血显著恢复，有研究报道指出，在机体受到外界的有害刺激时就会启动自我防护机制产生应激反应，术后应激反应使机体垂体-肾上腺皮质轴的终末皮质醇激素升高[11]，其升高的程度与机体受影响的程度有关，与刺激强度呈现正相关的关系，而随着患者的舒芬太尼的剂量升高，其显著的麻醉效果，对于患者的外界刺激作用显著降低，对于患者的应激水平的下降具有积极意义[12]。随着患者的应激反应的不断发展，患者的体内外凝血系统显著激活，导致患者的血液处于高凝状态。有研究报道显示，在下肢手术患者术后一般都有较长时间的制动，如果患者的血液高凝状态得不到及时改善，极易引起患者下肢静脉血栓形成，严重影响患者的生命安全[13,14]。而从对患者的凝血性指标以及应激反应性指标的相关性分析中也提出，患者术后相关激素水平(Renin、E、ACEIⅡ、NE)与凝血相关指标(PT、APTT、TT)呈现相关，与上述理论研究相互印证。庞海涛[15]在对患者的胫腓骨骨折患者的研究中也指出，随着患者的应激反应水平的下降，患者的凝血指标显著升高，对于降低患者的局部血液的高凝状态，提升患者的治疗效果具有积极意义，与本研究相互印证。

另外，通过对患者的治疗后踝关节的恢复情况分析，C组患者优良率显著高于其他2组，同时患者的踝关节恢复情况与凝血功能及应激指标呈现负相关，提示随着患者的局部血液循环功能的提升以及高凝状态的下降，局部病灶部位的新陈代谢功能显著恢复。同时，通过多因素分析，随着患者的舒芬太尼使用剂量的不断提升，患者的治疗效果显著，预后良好，也在一定程度上提示，随着患者的舒芬太尼的使用剂量升高，患者的局部病灶部位应激反应性指标下降，患者的高凝状态显著恢复，对于患者的恢复具有积极意义。

综上所述，通过对患者的不同剂量舒芬太尼的使用剂量与恢复效果的分析，舒芬太尼的使用剂量为5 μg时，患者的应激反应较低，凝血指标改善，对于患者踝关节的恢复具有积极的意义。