重症肌无力患者胸腺扩大切除手术方式分析

潘祖林 梁丽静 乞国艳 郑旭光 刘鹏 刘朝英 陈和伟

重症肌无力(MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导、细胞免疫参与，累及神经肌肉接头传递功能障碍，出现骨骼肌无力的获得性自身免疫性疾病[1]。胸腺作为人体的免疫器官可调节AchR-Ab的免疫应答，参与MG发生发展的过程[2]，胸腺扩大切除是公认的治疗MG的首选手段[3-5]，能极大地缓解患者的肌无力症状并减少复发，手术疗效为广大患者接受。随着医疗技术水平及人们要求的提高，MG患者对手术方式的选择也随之提高，本文探讨胸腺扩大切除术三种常用手术方式的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选自2015年1月1日至2019年12月31日行胸腺扩大切除术的患者459例，其中男211例，女248例；年龄7～74岁，平均年龄(40.09±13.46)岁；病程10 d～17年,平均(32.78±44.37)个月。小切口108例，胸腔镜侧入路137例，剑突下214例。所有患者采用MGFA标准诊断为MG，且胸部CT提示胸腺异常，术前肌无力分型：眼肌型25例、ⅡA型73例、ⅡB型257例、Ⅲ型58例、Ⅳ型46例。3组在年龄、性别比、病程、术前肌无力分型及术后病理差异无统计学意义(P>0.05)。患者已签署知情同意书，该研究已获得医院伦理委员会批准。见表1、2。

表1 3组一般情况比较

表2 3组肌无力分型及术后病理情况比较 例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①全身型MG患者并乙酰胆碱受体抗体阳性者；②早期眼肌型肌无力患者经一年的药物治疗，停药后复发者；③胸部CT提示胸腺异常。

1.2.2 排除标准：①高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全无法耐受经胸手术者；②>75岁患者，且有过肌无力危象病史者；③MG患者，术后病理提示合并有胸腺瘤者。

1.3 手术方式

1.3.1 正中小切口半劈胸骨：麻醉成功后，单腔气管插管，患者仰卧位，背下垫枕，术区常规消毒铺无菌手术巾，取胸骨正中切口8～10 cm,依次切开皮肤及皮下各层组织，暴露胸骨，应用胸骨锯从胸骨上切迹沿正中锯开胸骨至第3肋间，应用线锯横断胸骨左侧或右侧，撑开胸骨。用无创镊子提起胸腺中部，将左右胸腺分开，助手提起右侧胸腺内侧，术者由内向外仔细分离，特别是纵隔胸膜处，尽可能减少损伤，解剖上腔静脉、无名静脉、隔神经，注意保护内乳静脉，分别结扎胸腺动静脉、右侧胸腺上极，同法游离并切除左侧胸腺；将双侧胸膜及心包折返前，无名静脉周围、隔神经周围脂肪组织及胸腺做整块切除。术毕彻底止血，放置纵隔引流管，钢丝固定胸骨，逐层缝合关胸。

1.3.2 右侧胸腔镜入路：全麻成功后，行双腔气管插管，患者取平卧位，术侧垫高30°，术区常规消毒铺无菌手术巾，右侧胸腔镜入路胸腺切除，套管切口位置分别取右侧腋前线第5肋间长约1.5 cm切口作为观察孔、右侧锁骨中线第5肋间长约1.5 cm切口作为主操作孔、右侧腋中线第3肋间行3～4 cm切口作为辅助操作孔。肺萎缩后，置入腔镜探查，可以清楚看到右侧膈神经，从胸腺下极向上沿膈神经进行锐、钝性分离，将胸腺和纵隔脂肪组织与膈神经分开。继续从后外侧和前外侧进行分离，使胸腺组织与心包和胸骨分开。沿着左纵隔胸膜钝性分离，注意勿进入对侧胸膜腔或损伤左侧膈神经。切断供应胸腺动静脉血管，沿无名静脉向头侧分离进入颈部达两胸腺上极，分开胸腺上极与甲状腺下部的纤维连接部，将胸腺完整切除并彻底清扫两侧心膈角脂肪，从辅助操作切口将切除标本一并移出。根据术中出量选择是否放置胸腔引流管，严密止血，逐层关胸。

1.3.3 剑突下胸腔镜入路：麻醉成功后，单腔气管插管，患者平卧分腿位，术区常规消毒铺巾，剑突下入路胸腔镜胸腺切除，套管切口位置分别取剑突下正中长2～3 cm切口作为观察孔、两侧肋弓下行0.5～1 cm切口作为操作孔。首先，于剑突下正中切口处，切开皮肤、皮下、肌肉及腹膜，应用12 mm穿刺器沿剑突向上平行穿透膈肌，并连接二氧化碳(压力为10 cm H2O)，两侧肋弓下切口应用5 mm穿刺器至纵隔，置入腔镜探查，分别切开两侧纵隔胸膜，胸腺与胸骨分开直至胸腺上极，由最下方开始清扫两侧心隔角脂肪，沿心包上方及沿膈神经上方进行锐、钝性分离，将胸腺和纵隔脂肪组织与膈神经及心包分开。切断供应胸腺动静脉血管，沿无名静脉向头侧分离进入颈部达两胸腺上极，分开胸腺上极与甲状腺下部的纤维连接部，将胸腺及纵隔脂肪完整切除并从观察孔移出。术中如无明显出血可膨肺排气后，可不放置胸腔引流管[6]，逐层关胸。

1.4 观察指标 手术时长、术中出血量、引流管留置率、切除范围、术后并发症、术后住院天数、术后疼痛评分、术后近期缓解率等指标。

1.5 临床疗效判定标准 (1)术后近期缓解率的临床评分，于患者术后2周进行疗效评价，采用许贤豪等的重症肌无力临床绝对评分和相对评分法[7]，①有效：明显缓解：临床相对评分>50%，部分缓解：临床相对评分26%～50%；②无效：不缓解：临床相对评分0～25%，加重：临床相对评分为负数。(2)术后疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]，0分:无痛；1～3分:轻度疼痛(能忍受，睡眠不受影响)；4～6分:中度疼痛(疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响)；7～10分:重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠，可伴有自主神经紊乱或被动体位)。

2 结果

2.1 3组手术时间、切口长度及切除范围比较 剑突下胸腔镜入路组与小切口半劈胸骨组及右侧胸腔入路组比较，在手术时长方面明显更短(P<0.05)，手术切口长度较其他2组更小(P<0.05)，3组切除范围比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组手术时间、切除范围及切口长度比较

2.2 3组术中出血及引流管留置率比较 剑突下胸腔镜入路组在术中出血方面与小切口半劈胸骨组及右侧胸腔镜入路组比较明显减少(P<0.05)，在引流管留置率方面比较也明显优于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.3 3组术后住院天数及术后疼痛评分比较 剑突下胸腔镜入路组术后住院天数比小切口半劈胸骨及右侧胸腔入路2组明显缩短(P<0.05)，术后当天及第2、5天疼痛评分较其他2组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 3组术中出血及引流管留置率比较

表5 3组术后情况比较天数及VAS评分比较

2.4 3组术后并发症比较 剑突下胸腔镜入路组在胸腔积液、肺部感染、切口感染、隔神经受损及术后肌无力危象及并发症总发生率明显少于其他2组(P<0.05)。见表6。

表6 3组术后并发症比较 例(%)

2.5 3组术后近期缓解率比较 剑突下胸腔镜入路组与小切口半劈胸骨组及右侧胸腔入路组在术后近期缓解率方面基本相近，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 3组术后近期缓解率比较 例(%)

3 讨论

1939年Blalock等[9]报道了第一例胸腺瘤合并MG患者经胸腺切除术后症状缓解，手术切除胸腺就应用于治疗MG。目前胸腺扩大切除术治疗MG是已公认的疗效确切的治疗方案[10]，因为异位胸腺的存在[11]，完整切除胸腺并彻底清除纵隔脂肪，尤其是颈部、隔神经旁及心隔角等处脂肪组织，与疗效相关。开胸行胸腺扩大切除术为NCCN指南所推荐。随着微创技术广泛应用于临床，胸腔镜辅助下胸腺扩大切除术经多项研究证实是治疗MG的有效方法[12,13]。

3.1 传统开胸行胸腺扩大切除术 有经胸骨正中全劈胸骨入路及改良胸骨正中小切口半劈胸骨入路，其中以改良小切口半劈胸骨入路应用较多。优点是术野暴露完全、直视下手术操作、不易损伤胸腺周边血管及神经等组织，但缺点是手术创伤大、术中出血较多、破坏胸廓正常结构，不利于术后恢复[14]。

3.2 胸腔镜辅助下胸腺扩大切除术 侧胸入路有单侧(左、右)及双侧入路，目前以右胸手术入路为主，可避免心脏对术野的影响，但是，难以暴露对侧，对清除所有纵隔脂肪增加难度[15]。剑突下入路是近几年兴起的一种手术方式，2002年Hsu等[16]首次报道了剑突下入路胸腔镜胸腺扩大切除术治疗MG，指出该入路对清扫前纵隔脂肪安全有效。因其术中手术区域暴露完全、术后发症轻、疼痛较小、切口美观，更容易为患者所接受，而逐渐为临床胸外科医生应用[17]。

3.3 剑突下入路 在手术时长、术中出血、引流管留置率及切口长度等方面，优于小切口半劈胸骨入路及右侧胸腔镜入路，术后并发症、术后住院时间及疼痛评分方面也以剑突下入路为优。

3.3.1 手术时间短：考虑为术中直接切除双侧纵隔胸膜，暴露术野清晰，简便手术流程，加快了手术操作速度；手术时间的缩短，也极大的节省了术中麻醉及气管插管时间，能够有效减少术后肺部感染并发症的发生，并且为患者减轻了经济负担。

3.3.2 术中出血少：考虑为手术避免了损伤胸骨或肋间血管，无需分离纵隔脂肪与胸膜之间粘连，减少了脂肪毛细血管出血；术中出血量认为是评价手术创伤的重要指标。

3.3.3 引流管留置率降低：因术中出血减少，清扫脂肪完全而避免了术中及术后渗血，并因打开双侧纵隔胸膜，而使术后渗血渗液通过双侧胸壁循环可有效重吸收，也使术后胸腔积液发生率降低。

3.3.4 切口长度的缩短：使术后切口感染及术后疼痛等情况发生率降低，尤其是应用可吸收缝线缝合手术切口，避免了拆线的二次操作，减轻患者痛苦，而且也更加美观，更为患者尤其是年轻女性所接受。

3.3.5 术后并发症：术后并发症的减少，首先是剑突下手术入路避免破坏胸廓完整性，减轻术后疼痛使术后患者咳嗽咳痰得到极大改善，同时单腔气管插管避免一侧肺萎陷，从而减少了术后肺部感染及肌无力危象等发生。其次因术中暴露隔神经完全，避免了术中损伤，基本等同于开胸手术术野；术后肌无力危象的发生是胸腺扩大切除术后严重并发症，同时也是导致患者术后死亡的主要原因之一。本研究表明，剑突下腔镜入路极大的降低了术后肌无力危象的发生。

3.3.6 患者术后疼痛降低：使其术后恢复时间缩短，及早下床活动降低了双下肢静脉血栓及肺栓塞等风险，避免二次创伤的发生；术后疼痛的降低，也使患者对于手术的接受度提升，为更好地解决MG的治疗提供了操作空间。

3.3.7 住院天数缩短：减轻了患者经济负担，并且能够为重症患者连续性内科治疗缩短时程，有利于尽早恢复。

3.3.8 3组患者手术切除范围及术后近期缓解率无明显差异：表明剑突下腔镜入路与右侧胸腔镜入路及开胸手术方式同样能够彻底切除胸腺及清扫周边脂肪组织，也为剑突下入路手术方式替代小切口半劈胸骨及右侧胸腔镜入路提供了数据支持。

通过手术发现，剑突下入路对膈肌造成损伤，使胸腹腔相通；并且手术打孔损伤心包机率增加，尤其是矮胖体型及纵隔脂肪偏多的患者；纵隔脂肪偏多的患者，因间隙狭窄，操作难度加大；另外，我中心曾行2例外院右侧胸腔镜入路未完全切除胸腺及纵隔脂肪患者，发现破坏纵隔胸膜易使肺与纵隔粘连，不利于患者因肺部或前纵隔疾病而行二次手术。

综上所述，对于MG患者需行手术治疗患者，尤其是女性，剑突下手术入路不仅能达到开胸手术的效果，而且更加安全有效，有利于患者术后恢复及生活质量的提高，值得临床胸外科医生推广应用。