急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤患者的危险因素及预后分析

闫薪廷 徐静 陈国杰 王文艳 赵红红 杨杰 张晓慧 尚杰雄 董志永 宋彩霞

急性脑梗死通常不是单一发病，在病情慢性进展过程中，多存在动脉粥样硬化、高血压病、血液高凝状态等高危因素，易合并有其他危重疾病，一定程度加重了急性脑梗死的危险性，患者死亡风险明显上升。急性脑梗死患者合并动脉瘤发生后，常常进一步发展，出现动脉瘤扩大，严重时破裂，导致蛛网膜下腔出血，据报道30 d内病死率可达30%～50%，危及生命安全[2]。目前有学者认为急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤患者之间有许多共同的危险因素，各类高危因素相互作用，诱导颅内动脉瘤的出现[3]。另外颅内动脉瘤破裂出血可导致严重的不良预后，与动脉瘤自身特征有一定关系[4]，但颅内动脉瘤形态、大小及直径与急性脑梗死不良预后的关系尚未完全明确。本文回顾性探讨急性脑梗死与颅内未破裂动脉瘤二者共病的高危因素及早期预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方式，通过电脑住院病历档案进行详细检索，选择2017年1月至2019年1月河北省唐县人民医院诊治的急性脑梗死患者457例，其中男276例，女181例；年龄37～69岁；高血压病137例。患者均行颅脑MRI(美国GE公司)或数字减影血管造影明确诊断，其中45例合并颅内未破裂动脉瘤，作为合并组；412例未合并颅内未破裂动脉瘤，作为未合并组，患者均符合下列标准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经24 h内急诊入院；②“急性脑梗死”参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]；③“颅内未破裂动脉瘤”由2名5年经验的影像学医师进行影像诊断；④调查数据资料前，向患者讲明研究内容，征求患者的书面同意；⑤住院病史、病程记录完整且详实；⑥尊重患者的个人隐私权。

1.2.2 排除标准：①有全身危重脏器疾病，或急性脑出血、颅内肿瘤、血管炎、动静脉畸形者；②生命体征不稳定者；③入院时动脉瘤已破裂或基本资料不全者；④有造影剂过敏者；⑤特殊人群，如未成年人，妊娠或哺乳期，有精神疾病者。

1.3 治疗过程 患者住院期间均采用常规治疗，包括抗血小板聚集(阿司匹林)、改善微循环、营养脑神经等基础用药，或溶栓、介入治疗，密切观察生命体征，积极避免各类诱发因素。同时按照90 d内改良Rankin评分量表(MRS)评分，定义MRS评分0～2分为预后好，3～6分为预后不良。

1.4 基本信息资料

1.4.1 人口学特征:制定EXCEL表格，通过查询患者的住院病历档案，全面记录基线资料，包括性别、年龄、BMI(身高/体重2)、卒中家族史(定义：父母中任何一人患病即可)、高血压病、药物使用史(规律口服阿司匹林或降压药≥1年)、吸烟史(吸烟≥5年)、饮酒史(饮酒≥5年)、脑梗死分型。

1.4.2 实验室检查:查询患者的化验单记录，生化分析仪(贝克尔曼公司)测定患者空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平。

1.4.3 未破裂动脉瘤特征:根据DSA检查结果，由经验丰富的影像学医师阅片，仔细描述颅内动脉瘤的位置、瘤颈大小、直径、规格程度(规则和不规则)及个数(多发和单发)等，动脉瘤的位置包括大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)、前交通动脉(anterior communicating artery,ACOA)、大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)、内动脉(internal artery,ICA)、后交通动脉(posterior communicating artery,PCOA)、椎基底动脉(vertebrobasilar artery,VBA)，若动脉瘤>1个定义为多发，1个为单发。

2 结果

2.1 合并组与未合并组基本信息资料比较 合并组性别、平均年龄、平均BMI、卒中家族史、高血压病、吸烟史及血清FBG、TC、TG上与未合并组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者药物使用史、饮酒史、脑梗死分型及血清HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本信息资料单因素分析

2.2 合并颅内未破裂动脉瘤的危险因素赋值 合并颅内未破裂动脉瘤的危险因素赋值如下，因变量为Y，性别、平均年龄、平均BMI、卒中家族史、高血压病、吸烟史、血清FBG、TC、TG等自变量为X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8、X9。见表2。

表2 合并颅内未破裂动脉瘤的危险因素赋值

2.3 急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤的多因素分析 将所有变量纳入多因素Logistic分析，可见性别、平均年龄、平均BMI、卒中家族史、高血压病、吸烟史与急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤密切相关(P<0.05)。女性、年龄增大、BMI增大、有卒中家族史、有高血压病、吸烟史高是急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤高危因素(P<0.05)。见表3。

表3 急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤Logistic分析

2.4 合并颅内未破裂动脉瘤患者早期预后影响因素 预后不良组动脉瘤瘤颈大小、直径及规则程度与预后好组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者在动脉瘤位置、个数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 合并颅内未破裂动脉瘤患者早期预后单因素分析

2.5 合并颅内未破裂动脉瘤患者早期预后影响因素赋值 合并颅内未破裂动脉瘤患者早期预后影响因素赋值如下，因变量为Y，瘤颈大小、直径、规则程度等自变量为X1、X2、X3。见表5。

表5 合并颅内未破裂动脉瘤患者早期预后影响因素赋值

2.6 合并颅内未破裂动脉瘤患者早期预后多因素分析 将所有变量纳入多因素Logistic分析，可见瘤颈大小、规则程度与合并颅内未破裂动脉瘤急性脑梗死患者的早期预后密切相关(P<0.05)。瘤颈大、不规则是合并颅内未破裂动脉瘤急性脑梗死患者预后不良的高危因素(P<0.05)。见表6。

表6 合并颅内未破裂动脉瘤患者早期预后Logistic分析

3 讨论

颅内动脉瘤是一类神经外科疾病，“瘤”只是一种形象上的描述，从另一方面表明病情十分危重。随着现代神经影像学的进步，颅内动脉瘤的诊断率也相应升高[6]。脑血管病是一个复杂的病理变化过程，急性脑梗死与颅内动脉瘤有着共同的发病机制，二者合并出现，其发病率远远高于普通人群(2%～5%)[7]。因此早期明确急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤患者的危险因素十分关键。

目前国内外对于颅内动脉瘤形成的高危因素进行了许多研究，《2015 AHA/ASA未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》[8]中对未破裂颅内动脉瘤患者的病史、流行病学及危险因素进行了分析，指出吸烟史、高血压病与动脉瘤形成有关，而且瘤体的增长可能增加破裂的风险。Jabbarli等[9]通过对1950至2015年共计86 989例颅内动脉瘤患者，发现多发动脉瘤与女性、年龄>40岁、高血压、吸烟史及家族史等密切相关。总结既往多个文献研究，可以认为女性、年龄、高血压、吸烟史、家族史均为颅内动脉瘤形成的高危因素，但对于急性脑梗死患者，上述高危因素是否为二者的高危因素尚未完全明确。性别在颅内动脉瘤的形成中有重要的意义，He等[10]二元logistic回归分析发现性别与颅内动脉瘤之间存在很强的相关性(OR=0.328)，女性是颅内动脉瘤的独立危险因素。年龄也是颅内动脉瘤形成的重要因素，50～60岁为高发年龄，随着患者年龄增大，新陈代谢及血管弹性减弱，难以抵抗血流动力学压力，颅内动脉瘤的发生概率升高[11]。目前有动物实验发，现雌激素可以防治切除卵巢大鼠颅内动脉瘤的破裂，可能与雌激素刺激ER-β受体激活有关，明确指出了雌激素水平越高，有助于降低颅内动脉瘤的危险性[12]。这无疑与上述女性、年龄增大有矛盾之处，推测与绝经期或绝经后女性雌激素下降有关。

血液流动会对血管壁造成侧压力，生理状态下血压维持在正常波动，有助于血液输送和维持心脑器官灌注，异常情况下则会引起机械压力、冲击及生理病理的影响[13]。高血压属于一类血管性疾病，使血流运行受阻，对血管产生的压力显著增高，同时伴有血黏度升高、血流动力学异常及血管内皮损伤等多种不良血管因素。赵海燕等[14]对颅内动脉存在≥50%狭窄患者的研究发现，血流动力学改变可能是发生动脉瘤的重要原因。陈先海等[15]回顾性分析发现动脉粥样硬化患者有血管内皮损伤、早期炎性反应，与颅内动脉瘤破裂具有一定的相关性。目前有研究发现，高血压病是冠心病、脑梗死和脑出血等多种心脑血管疾病的高危因素[16]。正常的血管壁由3层组成，当血管内膜受损时，内膜凹凸不平、变厚、脆性增加，甚至有一些变形坏死，在血液压力的冲击下，逐渐往外膨出。本次logistic回归分析发现有卒中家族史、有高血压病均是急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤高危因素(P<0.05)。因此需要干预生活方式，避免颅内动脉瘤的危险因素。

目前多种高危因素可导致血管壁破裂形成出血，是影响早期预后的重要原因。颅内动脉瘤破裂危险因素包括高龄、嗜酒、吸烟、高血压及家族史等[17]，除此之外在破裂的危险因素中，瘤颈大小、瘤体规则程度被认为是动脉瘤破裂一个重要因素。但有吴璇等[18]发现237例患者中颅内未破裂动脉瘤的位置、大小以及不同的治疗方式对ACI患者的早期预后无显著影响。颅内动脉瘤的形状各异，包括囊状、梭形或不规则，康慧斌等[19]分析影响颅内动脉瘤破裂的危险因素，发现形态不规则可增加颅内动脉瘤的破裂风险。本次通过logistic回归分析发现，瘤颈大、不规则是合并颅内未破裂动脉瘤急性脑梗死患者预后不良的高危因素，说明了瘤颈大小和形状规则程度与合并颅内未破裂动脉瘤患者的预后有关。Kleinloog等[20]亦发现形态因素：不规则OR 4.8[95%CI 2.7～8.7]，大小比、瓶颈因子和高宽比增加破裂风险的证据很充分。

综上所述，女性、年龄和BMI增大、有卒中家族史、有高血压病、吸烟史是急性脑梗死合并颅内未破裂动脉瘤高危因素，针对急性脑梗死患者，需要谨防上述高危因素[21-23]。另外瘤颈大小和形状规则程度与合并颅内未破裂动脉瘤患者的预后有关，颅内动脉瘤瘤颈大、不规则的患者，要密切观察病情变化，早期防治，避免病情进一步恶化。