芪参益气滴丸联合曲美他嗪对老年慢性心力衰竭病人心率变异性及心功能的影响

许绍信，刘劲松，陶延丽

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指因心脏结构或心脏功能异常导致心室充盈或射血功能受损而引起的一组临床综合征。慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，临床以心室重构、左心室功能降低为主要特征，病人主要表现为呼吸困难、活动耐力受限及体液潴留，病情危重且复杂多变，是导致心血管疾病病人死亡的主要原因之一，被视为21世纪心血管领域最主要的两大挑战之一[1-2]。近年来，随着西医医疗水平的明显提升，慢性心力衰竭的临床诊治获得了长足的进步，其治疗方式包括药物治疗、心室同步化治疗和植入型心律转复除颤器等，但受多种因素影响，均未取得理想的疗效，慢性心力衰竭临床病死率仍呈逐年增加的趋势[3]。中医对慢性心力衰竭的认识有着悠久的历史，并积累了丰富的治疗经验。中医认为本病发病的根本病机在于心气虚乏、瘀血阻络，病人发病早期主要表现为心气亏虚，长此以往，损及肺、脾、肾等脏器，导致多脏器功能障碍，故治疗应以补益心气、活血利水为原则。芪参益气滴丸是一种运用现代先进技术将黄芪、丹参、降香中有效成分进行提取而制成的中药制剂，具有活血通脉、强心益气之功效，可多角度、多靶点、多途径治疗慢性心力衰竭。本研究观察芪参益气滴丸联合曲美他嗪对老年慢性心力衰竭病人心率变异性及心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年1月—2019年5月收治的老年慢性心力衰竭病人90例，西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中慢性心力衰竭的诊断标准[4]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》中心肾阳虚、血瘀水停证的辨证要点[5]，主症：心悸、气短。次症：①胸胁作痛，胁下痞块，面色晦暗，颈部青筋暴露，下肢浮肿，唇甲紫青，舌质暗紫，舌边有瘀斑或瘀点，脉涩、结代；②肢冷体寒，腹胀，浮肿，尿少，便溏，面色灰青，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细；③咯痰，咳嗽，肢冷畏寒，面部、肢体浮肿，腹胀，尿少，口唇青紫，舌质黯淡，舌苔白滑，脉细促、结代。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄60～80岁；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级[4]；病人签署知情同意书。排除标准：并发急性心肌梗死、心源性休克、肺栓塞、恶性肿瘤、恶性心律失常、全身严重感染等疾病者；合并肝肾功能障碍、全身免疫系统疾病、血液系统疾病、精神障碍疾病者；治疗依从性极差者。将90例病人随机分为观察组与对照组。观察组45例，男28例，女17例；年龄60～78(69.5±3.3)岁；病程1～13(5.7±0.8)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级35例。对照组45例，男30例，女15例；年龄61～79(69.1±3.5)岁；病程1～14(5.6±1.0)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级36例。两组性别、年龄、病程、NYHA心功能分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组给予西医常规治疗，包括控制每日饮水和摄盐量，结合病人病情给予利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄制剂等进行治疗。对照组在常规治疗基础上口服曲美他嗪片(南京恒生制药有限公司生产，国药准字H20073969，规格：每片20 mg)治疗，每次20 mg，每日3次。观察组在对照组治疗基础上加服芪参益气滴丸(天士力制药集团股份有限公司生产，国药准字Z20030139，规格：每袋0.5 g)治疗，每次0.5 g，每日3次，饭后30 min温水冲服。两组均以4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 观察指标 ①生活质量：采用明尼苏达大学制定的心力衰竭生活质量问卷调查表评估病人治疗前后生活质量。主要包括病人对自己身体健康的满意度、对自己疾病的认识、与周围人群的关系、心理状况、生活自理能力、社会生活能力等方面，分值越高，代表生活质量越低。② 6 min 步行距离试验：分别于治疗前后进行6 min 步行距离试验，于30 m 直走廊测量，采用Bittner 方案测定病人6 min内能完成的最大步行距离。③心率变异性(HRV)：使用中华医学会全国HRV协作组规定的统一检测方法分析HRV指标，HRV时域指标主要包括全部窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)、相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)、RR间期平均值标准差(SDANN)、相邻NN之差>50 ms的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50)。④心功能指标：应用全数字心脏彩色多普勒超声诊断仪测定左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)，并计算左心室射血分数(LVEF)。⑤采用化学发光免疫分析法测定病人治疗前后血浆脑钠肽(BNP)水平。

1.4 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制定的疗效标准，显效：临床症状消失，心力衰竭得到控制，心功能提高2级以上，疗效指数降低70%以上；有效：临床症状得到缓解，心力衰竭得到一定程度的改善，心功能提高1～2级，疗效指数降低30%～70%；无效：临床症状未得到改善，心功能提高不足1级，甚至出现恶化，疗效指数降低不足30%。疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为91.1%，对照组总有效率为71.1%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后生活质量评分和6 min 步行距离比较 治疗前，两组生活质量评分和6 min 步行距离比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组生活质量评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，6 min 步行距离均较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组治疗后生活质量评分、6 min 步行距离改善程度均明显优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后生活质量评分和6 min 步行距离比较(±s)

2.3 两组治疗前后HRV指标比较 治疗前，两组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SDNN、SDANN、RMSDD及PNN50均明显升高(P<0.05)，且观察组治疗后SDNN、SDANN、RMSDD及PNN50均明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后HRV指标比较(±s)

2.4 两组治疗前后心功能指标和BNP水平比较 治疗前，两组LVEDV、LVESV、LVEF及BNP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEDV、LVESV及BNP均较治疗前明显降低(P<0.05)，LVEF均较治疗前明显升高(P<0.05)，观察组治疗后LVEDV、LVESV及BNP均低于对照组(P<0.05)，LVEF高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后心功能指标和血BNP水平比较(±s)

3 讨 论

慢性心力衰竭是临床大部分心血管疾病的终末期表现之一，其临床发病率随病人年龄的增长而不断增加，是导致心血管疾病病人死亡的主要病因之一[6]。据王鹏军等[7]研究显示，我国500万成年慢性心力衰竭病人中，60～75岁发病人数占45.6%，70～80岁发病人数占52.3%，因此，老年病人成为慢性心力衰竭的高发人群。慢性心力衰竭的发病受多种因素的影响，自主神经功能紊乱在其中扮演着重要的角色。临床研究表明，自主神经功能持续紊乱易导致自主神经系统对心血管的调控功能出现障碍，进而引发神经内分泌功能改变及心室重构，加剧病情恶化[8]。HRV是反映自主神经系统活性及评估心脏交感神经与迷走神经平衡性的重要指标，其能够客观提供有关窦房结自律性调节的全部重要信息，是目前临床公认的预测慢性心力衰竭死亡率的重要指标，HRV 水平越低，则意味着病人死亡风险越高[9]。HRV分为时域分析指标和频域分析指标，SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均为HRV的时域分析指标，其中SDNN能够反映交感神经和副交感神经的总体活性变化，SDANN能够有效反映交感神经张力的变化，RMSSD和PNN50均能够有效反映副交感神经张力的变化。BNP主要是由左心室容积扩张和(或) 压力负荷升高时由心室释放出的心脏神经激素，其在慢性心力衰竭病人血浆中的表达水平明显高于非心力衰竭人群，对慢性心力衰竭的临床诊断和预后评估均具有重要的价值[10]。此外，LVEF等心功能指标也是预测慢性心力衰竭临床病死率的重要指标。2002年美国胸科学会发布6 min步行试验指南，指出6 min步行能够客观反映慢性心力衰竭的心功能和运动耐量，并对慢性心力衰竭病人的病死率具有较好的预测价值。

目前，西医治疗慢性心力衰竭以药物治疗和非药物治疗两种方式为主，药物治疗因存在药物禁忌证和毒副反应严重等弊端而限制了其临床应用范围；心室同步化等非药物治疗虽取得了明显的疗效，但因其治疗费用较为昂贵，导致大部分病人难以受益。慢性心力衰竭归属中医学“心悸”“水肿”“胸痹”等范畴，中医认为，心藏神，主血脉，为五脏六腑之大主。病人心病日久，心气受损，致使心脉失养，血行无力，脉道失利，瘀血内生，久而导致气虚血瘀，瘀血水停，水、血、气相互作用，因虚致实，因实更虚。故本病属本虚标实之症，心气虚乏是其本，瘀血阻络是其标，治疗应以补益心气、活血利水为原则。芪参益气滴丸由黄芪、丹参、三七和降香组成，方中重用黄芪大补元气、利尿消肿，祛瘀而不伤正，可促使气旺而血行；三七、丹参通经活络、活血止痛；降香活血化瘀、理气止痛。四药合用，融活血、补气、利水于一方，共奏益气强心、活血通脉之功。现代药理学研究表明，黄芪皂苷具有扩张血管、降低外周血管阻力、减轻心脏负荷的作用，同时，黄芪还具有明显的强心作用，表现为可促进衰竭心脏收缩振幅增大以及提高心排血量[11]；三七总皂甙具有抗凝、抗血小板聚集、改善心肌缺血等作用[12]；丹参具有增加冠状动脉血流量、改善血流微循环、提高心脏射血分数以及维持缺血心肌能量代谢的作用[13]；降香具有改善冠状动脉血流量、抑制血栓形成及促进血管再生的作用[14]。谢东霞等[15]研究表明，黄芪、丹参、降香等中药能够明显降低心力衰竭病人体内的炎性因子水平，抑制神经内分泌因子过度被激活，从而有效预防心室重构发生。

本研究结果显示，观察组治疗后临床总有效率明显高于对照组，生活质量评分、6 min 步行距离、LVEDV、LVESV、LVEF、SDNN、SDANN、RMSDD、PNN50及BNP水平改善情况均明显优于对照组。提示芪参益气滴丸联合曲美他嗪治疗老年慢性心力衰竭能够明显改善病人的心功能，提高HRV，降低BNP水平，增强病人运动耐量，有助于改善病人生活质量。