胸痛中心模式对急性 ST 段抬高型心肌梗死病人急诊PCI救治时间及预后的影响

杨 洋，程仁力

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急诊科危重症病种之一，具有发病急、进展快、有效救治时间短和病死率高等特点[1]。随着人们物质生活的巨大改变，急性心肌梗死发病率也不断提高并呈年轻化趋势[2]。急性STEMI首选再灌注最佳治疗方法为急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，具有病变血管开通快、临床效果好等特点，已被国内外指南作为Ⅰ类推荐[3-5]。胸痛中心模式下可对急性 STEMI 病人进行及时规范的治疗，优化其救治流程，减少相关并发症，改善病人预后[6]。本研究回顾性分析我院胸痛中心建立前后8个月的相关质控指标，评价胸痛中心对急性STEM病人的救治效果，进一步探讨完善胸痛中心建立的重要性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性非同期队列研究法，选取我院急诊科胸痛中心建立后2018年2月—2018年9月收治的42例急性STEMI 病人为研究组，其中男28例，女14例；年龄(63.10±4.54)岁；单支病变24例，多支病变18例；合并高血压20例，合并糖尿病14例，其他6例。选取我院急诊科胸痛中心建立前2017年6月—2018年1月收治的40例急性STEMI病人为对照组，其中男26例，女14例；年龄(61.48±3.45)岁；单支病变21例，多支病变19例；合并高血压18例，合并糖尿病15例，其他7例。两组在年龄、性别、高血压、糖尿病、病变支数等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院伦理委员会批准，所有病人及其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①急性STEMI诊断及急诊PCI手术指征符合《2013年AHA/ACC ST段抬高型心肌梗死诊疗指南》中的相关规定[7]；②发作时间小于12 h；③自愿接受急诊 PCI；④临床资料完整，关键时间节点记录详细。

1.3 排除标准 ①非急性STEMI病人；②发作时间>12 h病人；③器官功能不全病人。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 病人入院后常规挂号就诊并行相关病史的采集、采血、体检，完成18导联心电图，对于疑似STEMI病人邀请相关专家会诊，明确诊断后转入心脏监护病房(CCU)，由接诊CCU医师与病人家属充分沟通后签署PCI手术知情同意书，然后进入导管室完成PCI手术。外院转诊且考虑为STEMI病人同样实施上述步骤。

1.4.2 研究组 本院胸痛中心模式主要通过我院与周边基层医院建立区域协同救治网络与18导联心电图实时远程传输系统，实施统一的标准胸痛诊治流程，当病人为经“120”急救车转运入院者，急救人员接诊后，首先完成18导联心电图实时远程传输，并通过电话呼叫胸痛中心值班人员对病人进行远程会诊，若确诊则立即启动导管室，并与救护车上的病人家属充分沟通并进行术前准备，病人抵达医院后，将病人直接送入导管室实施PCI术。自行来院的胸痛病人入院后无须挂号候诊，迅速完成第1次心电图及采血检查并快速联系胸痛中心值班医师会诊，明确为急性STEMI病人后立即启动导管室，直接实施PCI手术。外院转诊且考虑为急性STEMI病人，与胸痛中心值班医师经网络平台沟通会诊后直接进入导管室实施PCI手术。

1.5 观察指标 ①首次医疗接触至球囊扩张(FMC-to-B)时间、进门-球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间、发病至首次医疗接触(symptom onset to first medical contact，S-to-FMC)时间、手术时间；②住院费用及住院天数；③住院期间相关并发症：心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克；④6个月预后情况：不良心血管事件，包括再发心肌梗死、死亡和卒中等。

2 结 果

2.1 两组S-to-FMC时间、FMC-to-B时间、D-to-B时间及手术时间比较 研究组S-to-FMC时间、FMC-to-B时间、D-to-B时间均较对照组缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组S-to-FMC时间、FMC-to-B时间、D-to-B时间及手术时间比较(±s)

2.2 两组住院费用及住院天数比较 研究组住院天数较对照组缩短，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组住院期间相关并发症及6个月不良心血管事件发生情况比较 研究组住院期间心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克发生率低于对照组(P<0.05)，6个月不良心血管事件发生率低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组住院费用及住院天数比较(±s)

表3 两组住院期间相关并发症及6个月不良心血管事件情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

由于冠状动脉粥样硬化斑块的破裂致使血小板及凝血过程被激活，导致冠状动脉血栓性阻塞引起STEMI。在急性 STEMI 的临床救治中开通梗死相关血管是决定病人预后的重要因素，目前较为公认的治疗方法为PCI，早期及时的治疗其救治成功率高，病人的预后效果较好[2，8]。目前我国在急性心肌梗死的救治水平上虽然有了长足的进步，但在一定程度上与欧美发达国家相比仍有一些差距。

胸痛中心模式作为一种致力于解决非创伤性胸痛的新型治疗模式近年来被逐渐推广，该模式通过现代化的管理手段制定专属的科学程序和流程，整合多学科技术力量，其目的是使急性胸痛病人能在最短的时间内接受规范化的救治，保障病人生命安全[9]。相关研究提出，当冠状动脉闭塞>30 min后，部分心肌会出现坏死，并且随着时间的延长坏死面积会逐渐增大，致使病人病死率随之升高[10]，充分体现了“时间就是心肌、时间就是生命”[11]。急诊PCI手术是目前在急性 STEMI 治疗中被多国指南推荐的最佳治疗方式[12]，STEMI实施再灌注治疗的关键问题在于缩短救治时间，其中FMC-to-B时间<120 min、D-to-B时间<90 min，已成为实施急诊 PCI 术后判断疗效的一个重要衡量指标，并且与病人的预后密切相关[13-14]。胸痛中心未建立前我院一直实行院内绿色通道开展STEMI病人急诊PCI治疗，由于未将院内多学科合理整合，许多重要救治环节上出现衔接脱钩的现象，导致院内救治时间延误，平均FMC-to-B时间在155 min左右，平均D-to-B 时间在102 min左右。自2018年2月我院开始建立区域协同救治的胸痛中心模式后的8个月内FMC-to-B时间和 D-to-B时间稳步下降，平均时间分别在105 min和 75 min，本研究中的相关核心指标在我院胸痛中心模式前后对比中有明显改善，但与国际标准仍有差距[15]。国外研究提示，实现院前诊断、绕行急诊和 CCU 对缩短救治时间有重要意义[16]。目前，建立胸痛中心后我院D-to-B时间较胸痛中心未建立前明显缩短，挽救了更多的STEMI病人生命。为了更好地缩短院前延误时间，我院与本市“120”急救中心签订急救协议，并与周边区县等非PCI医院建立区域协同救治网络，实现从院前急救系统到本院绿色通道之间的“无缝连接”，故本研究中FMC-to-B时间较胸痛中心未建立前明显缩短。因自行来院就医的病人在就诊过程中存在的干扰因素过多，在一定程度上增加了误诊或漏诊的不确定性，因此，呼叫“120”救护车是首选急救方式。Siddiqi等[17]研究指出：呼叫“120”救护车就诊更加有利于缩短再灌注时间。

本研究中发现，研究组住院期间相关并发症及6个月不良心血管事件发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示研究组的临床预后效果更优。研究组住院时间少于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

本研究尚存在不足之处：为单中心研究，样本量小；未进行长期预后评价；排除了已接受溶栓治疗的病人，对研究结果可能造成偏倚。总之，缩短总缺血时间得到及时救治是抢救急性STEMI病人成功的关键。胸痛中心模式能够进一步优化诊疗流程，缩短救治时间，改善病人预后。