日间手术中心一例LC术后并发胆瘘患者的护理体会

牟敏，钟莹莹，朱红梅，陆静

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

随着日间手术的不断发展，现代化的医疗设备、医疗手段以及多学科配合得到了不断发展，行LC术的患者体会了无感住院、无感手术的全新日间手术模式，不仅现住院时间越来越短，患者的创伤也越来越小，为避免院外并发胆瘘，患者的治疗及康复过程的护理手段也越现代化。与常规护理相比，现代化的护理更加倾向于综合护理[1-2]，对并发胆瘘患者实施的护理将会更全面，力求为广大患者提供更加畅通和舒适的就医体验。

1 临床资料

1.1 首次手术

患者男性，54岁，7+年前检查出患有高血压，一直规律口服降压药物，控制良好。不抽烟吸烟，偶而饮酒，无其他病史及过敏史。患者因于2019年7月2日“体检发现胆囊结石3+年”预入院，完善了血象、心电图、上腹部CT等术前常规检查。2019年7月9日8:02入院，11:30在全身麻醉情况下行腹腔镜胆囊切除术，术毕于13:40返回病房，手术伤口无渗血渗液，全身皮肤巩膜无黄染现象。于7月10日11：20出院，术后随访1-2天无异常。

1.2 再次手术

7月16日11:45（术后7天）拨通日间手术中心24小时随访电话，告知医生突发剧烈腹部疼痛，医生告知其返院就诊。12:10救护车送入急诊科就诊，行腹部CT提示：胆囊切除术后，术区及肝周少量积液，术区肠系膜模糊、密度增高，邻近右侧肾前筋膜增厚，多系术后改变，盆腔少量积液。14:25因“胆囊切除术后1周，右上腹疼痛1-天”由急诊科转日间手术中心入住，行床旁彩超提示：肝实质回声不均匀改变，胆囊术后确如，胆囊窝积液，脾稍大，腹腔积液。患者神志清楚，心率：95次/分，呼吸：21次/分，血压：148/103mmhg，血氧饱和度：99%。立即予以安置床位，吸氧、心电监护。病员腹部丰满，腹胀、腹痛，肌注654-2及诺扬后腹痛有所缓解，因小便排出困难，予以安置胃管，尿管并积极完善术前准备。17:25在全麻下行腹腔镜探查+迷走胆管缝扎+腹腔冲洗引流术，术毕于19:30返回病房，神志清楚，T：36.6℃，心率：85次/分，R：20次/分，血压：112/69mmHg，血氧饱和度：99%，生命体征无异常，手术伤口无渗血渗液，全身皮肤巩膜无黄染现象，保留1根腹腔引流管通畅，引流出黄色胆汁，保留胃管引流出黄色胃液，保留尿管引流出黄色小便。予静脉输入头孢噻肟钠3g每天两次、钠钾镁钙葡萄糖注射液等抗炎补液治疗，静脉泵入生长抑素6mg加NS48m辅助治疗。

7月17日停胃管，7月18日停尿管后小便自解通畅，7月19日开始进食后自诉无腹痛腹胀，腹腔引流管每天引流出约200mL黄色胆汁，7月19日停止抗炎治疗，7月21日复查血常规及生化Ⅱ，无明显异常，7月22日8:50带1根腹腔引流管出院。

2 原因分析

日间手术LC术后并发胆瘘的原因分为患者自身疾病原因与手术技术原因。该例患者并发胆瘘的自身疾病原因[3]有：①结石性胆囊炎急性炎症期导致胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区及其周围发炎肿胀、解剖位置不明显，无法辨识；②胆囊管解剖位置发生位移；③自身营养摄入情况和既往疾病的存在。手术技术方面可能存在的因素[4]：①腹腔引流管放置时机不恰当；②因胆囊管因结石致使宽大或水肿明显，导致钛夹松脱或未完全夹紧胆囊管残端；残端坏死或断裂；③手术操作不当，胆囊剥离过深或牵拉过度使胆管床塌陷、电凝不全引起迷走胆管损伤；④电凝钩使胆管灼伤。上述因素均可引发术后并发胆瘘。

3 综合性护理干预

3.1 心理护理

LC术后出现胆瘘使住院时间延长、费用增加和需要再次手术置管引流等情况，这些都会增加患者的精神压力和经济压力，由此带来诸多焦虑、抑郁等不好的精神状态[5]。心理护理作为重点，按以下部分开展健康教育[6-7]：①对患者进行详细的LC手术介绍、治疗、体位、活动及饮食等，以及并发症胆瘘是什么，它的起因和治疗过程；②说明二次手术的原因和留置腹腔引流管对胆瘘患者治疗与康复的必要性；③积极沟通，积极巡查，缓解可能出现的不良情绪，鼓励患者，取得配合。

3.2 基础护理

胆瘘患者病程较长，长期卧床加上胆汁的渗漏，护士应指导如下几点[8]：①嘱家属或患者早晚对患者进行口腔的状况的观察，保持口腔清洁；②患者术后会长时间使用消炎药，应避免出现真菌感染；③为了利于引流和避免腹腔内积液发生感染，应指导患者取正确的卧位，如右侧卧位或半坐卧位，并指导床上翻身活动[9]。严密观察病情，鼓励患者早期下床活动[10]。

3.3 观察生命体征

严密观察患者的生命体征，尤其是体温、呼吸、血压、心率/脉搏、血氧饱和度、尿量等[11-13]，发现异常应进行及时处理。如呼吸深快，可能发生二氧化碳潴留，应嘱患者持续吸氧并密切观察；胆瘘患者易出现体温异常，出现低热，可能是吸收热或者感染，出现高热，可能是胆管、肠损伤或感染，应给予降温处理并监测体温，鼓励患者有效咳痰。

3.4 观察腹部体征

LC术后患者发生胆瘘的原因很多，但一般会出现腹痛、腹胀、腹膜炎等症状[14]。因此，护士应做到以下几点：①主动询问患者主观感受，是否出现上腹部疼痛、伤口疼痛等，不同并发症会出现不同部位的疼痛，如上腹部疼痛可能出现胆瘘，腹膜刺激征可能是腹腔出血、肠损伤、腹腔感染等[15]；②主动查体，以确认是否出现腹肌紧张、压痛、反跳痛以及疼痛的程度[16]；③疼痛部位、性质以及体位变化，并做好记录向医生反馈。

3.5 引流管护理

引流管作为护士最直接观察患者LC术后康复情况的途径，护士应做好以下几个部分[17-18]：①保持引流管的通畅，密切观察引流管的状态，避免发生脱落、受压、折叠、扭曲、逆流等情况的发生；②记录引流液的颜色、性质、量。不同性质的引流液可以判断不同的并发症[19]。LC术后腹腔引流管引流液正常的性质是淡血性。如果引流液的性质是脓性，可能发生了肠瘘。如果引流液的性质是血性，可能发生了腹腔出血。如果引流液的性质是胆汁性，则发生了胆瘘；③治疗及护理操作时应保持无菌操作以防带给患者除疾病自身以外的不必要的感染；④做好引流管护理的健康宣教，固定妥善，悬挂位置，避免逆行感染。

3.6 伤口及周围皮肤的护理

护士必须密切观察伤口敷料及全身皮肤和巩膜颜色。但也不能忽视引流管口周围的皮肤，因为引流管口周围皮肤长时间被敷料遮盖，若胆汁渗漏发现不及时，周围皮肤会处于浸渍状态，可出现炎症的症状。必要时，我们可以用阻菌油纱或氧化锌软膏避免引流管口周围皮肤的污染、潮湿[20]，由于胆汁浸湿敷料可能会污染床单元，所以同时要保持床单位的干净、整洁，避免交叉感染。

3.7 营养支持

LC手术并发胆瘘后，会从禁食逐渐进食，并且胆瘘患者禁食时间长，所以对患者的消化功能有如下影响[21-22]：①脂肪分解减少以及脂溶性维生素随脂质进入人体并在体内储存的量减少；②进食的要求减少：肠管运动减弱，食物积滞于肠内；③摄入有效蛋白质减少使蛋白质储存减少。

为了应对上述问题，综合护理期间应给予肠内营养和肠外营养[23]：①禁饮禁食期间，通过静脉持续输入有效的营养液体以保持营养摄入，必要时联合营养科配置专门的营养袋，以此保证患者正常代谢；②肠胃功能恢复后，应保持饮食清淡，容易消化，忌食高脂、辛辣刺激性食物；③餐谱多样化，刺激患者味觉回复，且应尽量多次少量食用蛋清、牛肉、鲳鱼等热量较高，蛋白优良以及富含维生素食物。肠内营养不满足需求时，经口进食需和静脉营养联合使用。

4 讨论

胆瘘是LC手术后最常见、也最严重的并发症之一，引起胆瘘的原因主要与患者胆管解剖变异、病变有关，其次与术者操作经验有关。临床上治疗此并发症病的主要就是进行预防进一步感染、保持引流管引流通畅、维持患者体内营养，必要时才会选择手术治疗。LC术是作为日间手术中的一项常见手术，并发胆瘘后，住院增长，费用增加，疼痛增加等皆与日间手术的特点相悖，会导致患者心理、生理、经济、家庭关系皆受到严重打击，而且不及时发现处理，很有可能会引起其他更严重的并发症，如肠瘘、腹腔感染等，患者的生命危险明显增加。这便是日间手术较难管理又很难完全避免的。

综合护理重在观察、提高对患者主诉的警觉性以及对疾病的认识，如LC术后，上腹部疼痛、黄疸、发热、电解质紊乱、低蛋白血症都可能在提示发生了胆瘘。所以我们应该加强自主学习，从而早发现异常情况，尽早采取措施。所以我们更应运用好日间手术随访系统，加强对出院患者的电话随访，及时了解患者院外的情况，提供高质量护理服务。实现了对患者的科学高效护理，提高了患者手术效果的同时推动患者的早日康复。