改良端侧吻合法结合机械及液压扩张动静脉内瘘术在尿毒症肾衰血液透析治疗中的临床应用分析

张敏，冯锡光，陈俊柱，邹建荣，黄明军，唐贵清，陈志文

(英德市人民医院骨科，广东 清远)

0 引言

尿毒症意味着肾脏功能不可逆转地下降到需要肾脏替代治疗的程度。这种肾脏替代疗法以肾脏移植(最好是肾脏移植)或腹膜透析或血液透析的形式出现。有学者报道，全球有超过200 万尿毒症患者需要肾脏替代治疗，到2030 年这一数字将上升至500 万以上。尽管肾移植是理想的治疗方法，但由于器官供应不足，大多数情况下只能使用血液透析[1-3]。而建立良好的血管通路是肾衰患者进行和维持血液透析的关键。相比较中央静脉导管和动静脉假体移植物相比，动静脉瘘由于通畅时间长，感染并发症少，成本低而被认为是血液透析的首选[4]。本研究主要是针对改良端侧吻合法结合机械及液压扩张动静脉内瘘术与传统端侧吻合动静脉内瘘术就手术成功率和术后满意度间进行对比研究，以探寻最佳的手术方案，为维持血液透析患者赖以生存的生命线保驾护航。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1 月至2019 年12 月110 例需要做血液透析的尿毒症晚期患者作为研究对象，病程均在1～3 年。设为对照组和观察组两组，其中对照组为50 例患者采用传统端侧吻合内瘘术，男性30 例，女性20 例，年龄23～82 岁；观察组为60 例采用端侧吻合结合机械及液压扩张法动静脉内瘘术，男性35 例，性25 例，年龄19～78 岁。

纳入标准：①患者具备血液透析条件；②静脉直径≥2.5mm，手术侧肢体近心端深静脉和中心静脉经超声诊断没有明显狭窄、血栓或邻近组织病变；③动脉直径≥2.0mm，上肢部位同侧不存在心脏起搏器，患者同肢体的掌动脉弓完整；④前臂ALLEN 试验结果呈阴性；⑤预期存活＞3 个月；⑥排除心衰和低血糖。手术签署常规签署患者知情同意书，并将经过医院伦理委员会批准[5,6]。

1.2 手术方法

对照组：行常规端侧吻合动静脉内瘘术。臂丛麻醉或局麻后，取距离桡骨茎突1.5～3.0cm 部位行3～5cm 的斜行切口，将头静脉充分暴露后斜行剪断，并结扎血管远端，近端则剥离血管外膜；然后寻找并暴露桡动脉，行纵行约5mm 切口，将头静脉与桡动脉进行端侧外翻缝合。

观察组：行改良端侧吻合结合机械及液压扩张法动静脉内瘘吻合术。手术同对照组，暴露血管后，头静脉游离3～5cm，桡动脉游离2cm，临时夹闭双侧血管阻断血流，在头静脉远端斜行剪断，其斜面面向桡动脉，然后结扎远端，在近心端再行2～3mm 纵行切口，此时头静脉吻合口会呈扇形，管径6～7mm。再将消毒过的不同型号的输尿管导管(F4、F5、F6)各一条保留前端约20cm，按照F4-F6 的顺序依次将导管从吻合口插入头静脉，在向头静脉深部推入导管的同时，用导管外侧连接的注射器推注肝素生理盐水对头静脉进行液压扩张，重复上述步骤，逐渐扩张头静脉。如静脉管径狭小明显，可用血管钳夹闭近端，注入肝素水作适当液压扩张；桡动脉两端血管钳夹闭，穿刺针刺入注入肝素水作适当液压扩张。然后在近头静脉端桡动脉壁剪出长径为6～7mm 的椭圆形缺口，用无损伤血管缝线进行头静脉-桡动脉连续外翻缝合，吻合口直径6～7mm，止血，如果静脉血管触及明显震颤，则吻合良好。部分皮下静脉较深的患者，可将头静脉移于皮下组织浅层适当缝合固定，易于术后摸及搏动、震颤，更方便内瘘血透时穿刺。皮内缝合皮肤切口。两组患者均待内瘘1～2 个月成熟后进行血液透析，为保证对比的有效性，均由同一医生完成所有研究对象。术中依次使用F4、F5、F6 输尿管导管进行狭窄静脉机械扩张；导管尾端接有肝素生理盐水的注射器，边将导管向头静脉推入，边推注肝素生理盐水液压扩张。

1.3 评价标准

评价标准主要以动静脉内瘘吻合术后的成功率和患者满意度进行组间对比分析。评价标准依据薛晓霞等[7]分为满意、基本满意和不满意三个等级，满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

对所测数据录用SPSS 19.0 统计学软件进行分析与处理，其中计量资料采取均数±平准差(±s)表示，组间比较采取配对t检验，计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，确立检验水准a=0.05，以P＜0.05 为有差异性差异。

2 结果

两组患者在性别、年龄等一般资料间进行比较，无显著性差异(P＞0.05)，故合并统计。

2.1 患者术后成功率的组间比较

研究组即改良端侧机械及液压扩张动静脉内瘘术术后成功率明显高于传统端侧改良动静脉内瘘术，两组间比较具有显著性差异(P＜0.05)(表1)。

表1 两组患者术后成功率的比较(n，%)

2.2 患者术后满意度的组间比较

研究组即改良端侧机械及液压扩张动静脉内瘘术术后成功率明显高于传统端侧改良动静脉内瘘术，两组间比较具有显著性差异(P＜0.05)(表2)。

表1 两组患者术后满意度的比较(n，%)

3 讨论

动静脉内瘘是保证终末期肾病患者血液透析通畅的一种通路，是血液透析患者长期安全、稳定的基本保证[8]。目前在临床上可采用桡动脉-头静脉端端、端侧和侧侧吻合术、自体静脉移植搭桥式内瘘术、人工血管搭桥式动静脉内瘘术以和中心静脉导管术等术式[9]。不同术式对血管的要求也不尽相同，而且并发症发生几率也有较大差异。桡动脉-头静脉端端吻合术往往破坏桡动脉的连续性，容易出现手部缺血及动脉硬化；桡动脉-头静脉侧侧吻合术虽然能保持动静脉的连续性，但容易并发缺血综合征；而自体静脉移植搭桥式内瘘术、人工血管搭桥式动静脉内瘘术以及中心静脉导管术等虽能解决部分患者的血管透析问题，但是由于该方法成本较高，并且容易造成血管被刺破，管腔易狭窄和血栓形成等不良并发症，因此也不利于长期使用[10]。经过长期临床实践发现，采用桡动脉-头静脉端侧吻合术，具有手术操作简单方便、通路通畅率高、临床并发症少等优势，并作为目前最常用的动静脉内瘘术。但传统动静脉内瘘术受血管条件影响较大，使得部分细小血管患者术后效果不佳，主要表现在吻合口狭窄，术后静脉内瘘管血流不足等问题。而采取的改良端侧吻合动静脉内瘘术即改良端侧吻合法结合机械及液压扩张动静脉内瘘术可以有效避免上述问题，一是改良吻合口，将吻合口设计成椭圆形减少血流阻力，二是采用不同型号输尿管导尿管并结合肝素盐水予以逐渐加压扩张血管，从而有效避免了吻合口狭窄和术后血流不足等并发症，冯锡光等通过改良端侧吻合法结合机械及液压扩张动静脉内瘘术与传统端侧吻合动静脉内瘘术比较后发现，改良组不论从吻合管径、头静脉血流量、手术成功率以及内瘘管血栓、手肿胀和吻合口狭窄等并发症方面均优于传统组。尤其是对于尿毒症晚期患者，血管质量的好坏直接影响后期血液透析的成功率，也直接影响患者的生活质量。本研究正是基于上述特点，通过对改良端侧吻合法结合机械及液压扩张动静脉内瘘术与传统端侧吻合动静脉内瘘术就手术成功率和患者满意度进行对比研究，从患者感性认识、血液透析维持时间和患者生活质量方面的满意度方面进行对比，发现改良端侧吻合动静脉内瘘术的手术成功率和患者满意度均明显优于传统端侧吻合动静脉内瘘术。希望通过不断改良的新技术、新方法，进一步提高手术成功率，提升患者满意度，改善患者生活质量，降低临床医患矛盾[11-13]。

4 结论

采取改良端侧吻合法结合机械及液压扩张动静脉内瘘术在尿毒症肾衰患者血液透析治疗中的取得了较为理想的效果，不仅使手术成功率大大提高，而且还使患者术后满意度进一步提升，在临床中具有一定的推广价值。