重复经颅磁刺激（rTMS)联合奥拉西坦治疗轻度脑外伤后认知功能障碍的疗效观察

孙国生，丰育功

（1.威海市立第三医院神经外科，山东 威海 264205；2.青岛大学附属医院神经外科，山东 青岛 266071）

脑外伤是神经外科的常见病。全球每年脑外伤人数大约有5400万～6000万[1]，患者常常伴有认知障碍，严重影响生活和工作[2]。目前在基层医疗机构，治疗脑外伤后认知障碍往往采用常规单纯药物治疗，但仍有一部分患者恢复效果欠理想，需要结合其他方式联合治疗。经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一种无痛、无创、方便的电生理技术.对脑损伤患者有一定的作用，目前已在国内外神经康复机构越来越被重视和使用。我们医院采用重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)在临床中使用奥拉西坦治疗轻度脑外伤患者所致认知功能障碍，有一定疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月～2018年6月期间我院神经外科的收治的60名轻度脑外伤患者，有明确头部外伤史，经CT确诊有颅内少量出血或轻度脑挫裂伤,GCS评分在12～15分。纳入标准：（1）年龄在30～60岁，无开放性脑外伤，能正确回答问题，理解力正常，病情稳定；（2）患者能正确地配合治疗师完成治疗过程；（3）操作医师操作前充分取得患者本人或授权委托代理人同意。我们设定的排除标准是：①治疗期间患者病情发生变化，例如出现迟发性出血或积液，不能继续耐受治疗；②患者伴有癫痫、心脏疾病不耐受、理解障碍、躯体疾病不配合、易出血疾病病、严重精神病不配合；③头皮内存在异物；④患者处于孕期及哺乳期；⑤头皮瘢痕、超过0.3 mm头皮肿物、头皮有破溃及伤口，颅脑、眼部有大手术史。

我们将入选的60例患者分为奥拉西坦组及联合治疗组，每组为30人，前者单用奥拉西坦治疗，后者采用奥拉西坦联合rTMS治疗。两组患者的均符合入组条件。

1.2 方法

两个治疗组的病人治疗前后均通过蒙特利尔认知评估（MoCA）及记忆障碍评估AD8评分。

1.2.1 奥拉西坦药物治疗组

治疗方法如下：奥拉西坦注射液(欧来宁)，国药准字（H20100040），每次4.0 g加入到5%葡萄糖250 ml或0.9%的氯化钠注射液250 ml中静脉滴注’一日一次，静滴21天治疗期间不应用其他脑组织营养剂。

1.2.2 联合治疗组

除每天常规应用奥拉西坦外，同时加用英国产Magitism经颅磁刺激仪，线圈水平放置于左侧额部背外侧区，刺激频率0.5 Hz，刺激2 s，间隔8 s，每次20分钟，每日上午治疗1次，连续治疗21天。病人治疗过程中由我院精神康复专科医师全程监控，以及时观察受治病人的不适反应。

1.3 评价方法

采用蒙特利尔认知评估（MoCA）和记忆障碍自评量表（AD8）进行测定，具体包括定向力、记忆力、计算力和注意力等。我们对每名患者第1次治疗前及治疗21天后进行两次测评，均指定一名精神康复专科医师进行，同时这名医师对患者分组情况不知情，不参与任何临床治疗。

1.4 统计学分析

我们采用SPSS 22.0版统计软件进行统计学分析。组间比较采用方差分析，组内比较采用样本t检验。

2 结 果

治疗前，评分各组间无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，各组各项目评分均有不同程度提高(P＜0.05)。

3 讨 论

颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）是全球性重大公共卫生问题[3]。脑外伤患者往往合并记忆障碍.其机制较为复杂，主要是Ca2+内流，形成无氧环境，氧自由基过量释放，导致脑缺血、组织损伤、坏死、凋亡、神经炎症等改变。奥拉西坦是治疗脑外伤的常用药物。能促进受损的脑细胞加快修复，在改善患者的记忆力，提高患者认知和思维能力均有明显的治疗效果。近年来，无创神经调控技术（rTMS）越来越受到神经科学和康复医疗领域的重视。rTMS可提升神经元兴奋性，调控Ca2+通道，目前认为有可能有助于改善认知功能。临床操作时，rTMS一般选择左侧额叶背外侧区作为刺激部位，众所周知，大脑左额叶背外侧区是神经认知功能的极其重要区域，它在脑内与很多区域联系复杂，选取这个部位刺激是有确切理论依据的。一般来说，频率越高，患者耐受性越差，副作用发生率随之增加，所以为了安全起见，我们采用0.5 Hz低频rTMS操作，我们在治疗过程中，绝大多数患者无明显不适反应。作为我们应用的评估工具是蒙特利尔认知评估（MoCA）量表,因为它比较适合于认知损伤程度的筛查；在此基础上，加用记忆障碍自评量表（AD8）评估，也可用于早期认知改变识别。此两种量表同时应用于患者能够比较综合地反映出患者的认知障碍，比较客观地体现治疗前后的疗效。本资料组治疗前后应用两种量表评估病人的恢复情况，采用客观的评分，并利用spss进行数据分析，在治疗后，联合治疗组在MoCA评分和AD8评分方面较奥拉西坦组均有统计学差异(P＜0.05),证明联合治疗组病人的恢复效果较单用奥拉西坦恢复的效果明显提升，在基层医院无高压氧及其他更多康复手段情况下，尤其可以考虑应用。

综上所述，rTMS联合奥拉西坦治疗轻度脑外伤所致认知功能障碍，可能更有助于脑外伤患者认知功能的恢复，但目前临床尚缺乏大量的应用病例，所以在临床中可以选择合适的病人应用。