通窍明目汤辅治糖尿病视网膜病变黄斑水肿临床观察

赵科科，刘国芳，赵平丽

（1.河南省安阳市眼科医院，河南 安阳 455000；2.河南省驻马店市中医院，河南 驻马店 463000）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病较常见的微血管并发症。我国DR患病率约为24.7%～37.5%［1］。糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病视网膜病变最主要的病理变化，由于糖尿病引起的黄斑中心凹一个视盘直径范围内的细胞外液积聚所致的视网膜增厚或硬性渗出沉积，不及时治疗会导致失明［2］。本研究在常规治疗基础上用通窍明目汤治疗DR取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

共90例，均为2018年1月至2019年9月安阳市眼科医院和驻马店市中医院收治的非增生性糖尿病视网膜病变DME（双眼患有变DME者仅随机入选1只），采用随机数字表法分为观察组和对照组各45例。观察组男25例，女20例；年龄35～75岁，平均（54.59±6.18）岁；1型糖尿病10例，2型糖尿病35例；糖尿病病程3～21.1年，平均（9.12±2.23）年；DME分型为局部水肿型34眼，弥漫性水肿型（包括囊样水肿型）11眼。对照组男26例，女19例；年龄36 ～77岁，平均（55.02±8.56）岁；1型糖尿病9例，2型糖尿病36例；糖尿病病程3～21.22年，平均（9.14±2.32）年；DME分型为局部水肿型33眼，弥漫性水肿型（包括囊样水肿型）12眼。两组性别、年龄、糖尿病分型、糖尿病病程、DME分型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照《眼科学》［3］和美国早期治疗糖尿病性视网膜病变研究组（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）推荐的“临床有意义的黄斑水肿的诊断标准”［4］制定。①有明确的糖尿病病史；②检眼镜下见视网膜黄斑水肿或合并下列病变，微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉絮斑；③黄斑中心500μm范围内有视网膜增厚，光学相干断层扫描（OCT）示黄斑厚度大于250μm，眼底荧光血管造影（FFA）显示黄斑区荧光素渗漏。

中医辨证标准参照《中医眼科学》［5］消渴内障中血瘀证诊断标准。症见视物模糊，眼底可见视网膜黄斑水肿，视网膜渗出、出血，口唇爪甲紫暗，舌质红或有瘀斑，脉弦或涩。

纳入标准：①符合西医诊断标准；②中医诊断符合消渴内障中血瘀证［3］；③知情同意，并经医院伦理委员会批准。

排除标准：①FFA检查出现无灌注区及新生血管；②其他病变引起的DME；③角膜白斑、严重白内障、严重玻璃体混浊等屈光间质病变，影响观察；④患有严重精神类疾病不能配合治疗。

2 治疗方法

两组均予以糖尿病饮食，口服降糖药或胰岛素注射控制血糖、降压、降脂、加强运动训练，防治相关并发症。两组均给予玻璃体内注射曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司生产，国药准字号H53021604）0.1mL，注射后以无菌棉签轻压，点滴左氧氟沙星滴眼液预防感染。患眼均每月注射1次，共注射3次。

观察组加用通窍明目汤。药用赤芍12g，当归12g，桃仁12g，川芎6g，红花12g，麝香0.06g（冲服），三七10g（研末冲服），茯苓30g，泽泻30g，猪苓15g，刺蒺藜12g，老葱15g。日1剂，水煎取汁200mL，早、晚2次分服，4周为一疗程。

两组均治疗12周后进行疗效评价。

3 观察指标

视力：采用国际标准视力表进行裸眼视力检查。

黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）：利用德国蔡司Cirrus HDOCT系统检测测量黄斑中心凹1mm直径区域内的平均视网膜厚度，测量3次求取均值。

黄斑区渗漏：采用眼底荧光血管造影（FFA）系统观察黄斑区有无渗漏。

玻璃体液TNF-α、sICAM-1水平：采用双抗体夹心ELISA法，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供，严格按照试剂盒说明书要求操作。

用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料率比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

显效：黄斑局部未见荧光明显渗漏情况。有效：黄斑局部荧光渗漏有所减少，吸收超过50%。无效：荧光渗漏吸收小于50%。

5 治疗结果

两组治疗前后视力和CMT值比较见表1。

表1 两组治疗前后视力和CMT值比较 （±s）

表1 两组治疗前后视力和CMT值比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 视力 CMT（μm） 渗漏眼（例）观察组 45 治疗前 0.26±0.09 424.79±70.76 45治疗后 0.98±0.11*△ 220.79±43.73*△ 0*△对照组 45 治疗前 0.27±0.06 419.81±60.94 45治疗后 0.79±0.12* 205.22±31.82* 6*

两组治疗前后玻璃体液TNF-α、sICAM-1水平比较见表2。

表2 两组治疗前后玻璃体液TNF-α、sICAM-1水平比较 （±s）

表2 两组治疗前后玻璃体液TNF-α、sICAM-1水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 TNF-α（mPa·s） sICAM-1（mPa·s）观察组 45 治疗前 49.26±10.11 681.92±70.22治疗后 23.90± 4.19*△ 361.64±50.45*△对照组 45 治疗前 48.24± 9.23 678.91±80.31治疗后 30.86± 5.32* 441.85±49.34*

两组临床疗效比较见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

6 讨 论

糖尿病性黄斑水肿是由于视网膜血管的通透性增加，血-视网膜屏障的破坏，导致视力丧失［6］。其确切发病机制尚未完全阐明，目前认为在持续高血糖状态下视网膜缺氧，有毒物质和自由基在体内聚集，激活了视网膜血管内皮细胞释放大量炎症因子，包括TNF-α、sICAM-1等，单核巨噬细胞分泌TNF-α作用于血管内皮细胞上的受体，激活NF-κB途径，使血-视网膜屏障严重损伤，视网膜毛细血管细胞凋亡，液体在黄斑区视网膜内核层和外丛状层之间积聚，形成黄斑水肿，黄斑形态改变、渗漏程度和黄斑视网膜厚度之间相互影响［7］。

糖尿病视网膜疾病属中医“内障水肿”、“视瞻昏渺”范畴。中医认为，消渴多伴有瘀血的病变，消渴日久，伤精耗气，气阴亏虚，瘀血阻滞，血瘀水停，血水互结，阻闭目络，则目无所见。《血证论》曰“血病而不离乎水”，并谓“血积既久，其水乃成”。血液瘀滞脉道，不能输送血液运行于目。病机为血瘀水积，玄府壅塞，目系失养，神光衰微［8］。因此，活血化瘀利水是治疗DME的主要方法［9］。通窍明目汤由《医林改错》通窍活血汤化裁而来，方中桃仁、红花、赤芍、三七、川芎活血化瘀，麝香活血、通络、开窍，刺蒺藜可祛风明目，茯苓、泽泻、猪苓健脾渗湿利水，老葱通利血脉并使活血化瘀之药力上达。诸药合用，共奏活血化瘀，开窍明目之功［10］。

研究结果显示，治疗后观察组视力和CMT值均较治疗前明显改善且优于对照组，观察组渗漏眼例数明显少于对照组，观察组玻璃体液中TNF-α、sICAM-1水平均较治疗前明显较低且观察组玻璃体液中TNF-α、sICAM-1水平较对照组低，观察组总有效率高于对照组。

综上所述，通窍明目汤辅治糖尿病视网膜病变黄斑水肿能够有效改善视网膜视细胞缺血缺氧，降低炎性因子水平，提升视力。