食管癌根治性放疗后局部复发行再程调强放疗的疗效和安全性分析

吴迪 白志军 李尚鑫 李金禹

[摘要] 目的 探究與分析食管癌根治性放疗后局部复发行再程放疗的疗效和安全性。方法 方便选取该院自2010年11月—2016年11月收治的食管癌根治性放疗后局部复发患者28例，均给予再程放疗治疗，观察该组患者治疗后的近期临床疗效、不良反应及随访3年生存情况。结果 该组患者共28例，总有效率为53.57%（15/28），不良反应发生合计率为32.14%（9/28）。该组患者治疗后胸上段、胸中段、胸下段食管静息压分别为（0.51±0.30）、（0.20±0.09）、（0.27±0.19）kPa，治疗后胸上段、胸中段、胸下段食管吞咽压力分别为（4.19±1.76）、（3.88±1.69）、（3.72±1.43）kPa，该组患者治疗后与治疗前相比胸上段、胸中段、胸下段的食管静息压及食管吞咽压力均降低，组间差异有统计学意义（t食管静息压=3.250、4.120、2.890;t食管吞咽压力=3.780、4.250、3.160;P<0.05）。该组患者1年生存率为57.14%（16/28），2年生存率为42.86%（12/28），3年生存率为28.57%（8/28）。结论 再程调强放疗应用于食管癌根治性放疗后局部复发患者中能够发挥较好的近期疗效，可改善食管静息压及食管吞咽压力，期间存在一定的不良反应，但整体安全性较好。

[关键词] 食管癌;再程强调放疗;疗效;安全性

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（c）-0011-04

Analysis of Efficacy and Safety of Local Re-issue Intensity Modulated Radiotherapy after Radical Radiotherapy for Esophageal Cancer

WU Di， BAI Zhi-jun， LI Shang-xin， LI Jin-yu

Department of Radiotherapy， Chifeng Hospital， Chifeng， Inner Mongolia， 024000 China

[Abstract] Objective To explore and analyze the efficacy and safety of local recurrence re-radiation after radical radiotherapy for esophageal cancer. Methods 28 patients with local recurrence after radical radiotherapy of esophageal cancer treated in the hospital from November 2010 to November 2016 were convenient selected， and all were given re-treatment radiotherapy to observe the short-term clinical efficacy， adverse reactions and follow up for 3 years of survival. Results There were 28 patients in this group， the total effective rate was 53.57%（15/28）， and the total incidence of adverse reactions was 32.14% （9/28）. After treatment， the rest thoracic， thoracic， and thoracic esophageal resting pressures were （0.51±0.30） kPa， （0.20±0.09） kPa， and （0.27±0.19） kPa. After treatment， the upper thoracic section， middle thoracic section， and lower thoracic section esophageal swallowing pressures were （4.19±1.76） kPa， （3.88±1.69） kPa， （3.72±1.43） kPa. The esophageal resting pressure and the upper thoracic， mid-thoracic， and lower thoracic segments of this group of patients after treatment were compared with those before treatment. The esophageal swallowing pressure was reduced， and the difference between the groups was statistically significant （tesophageal resting pressure=3.250、4.120、2.890，t esophageal swallowing pressure=3.780， 4.250， 3.160;P<0.05）. The 1-year survival rate of this group of patients was 57.14% （16/28）， the 2-year survival rate was 42.86% （12/28）， and the 3-year survival rate was 28.57% （8/28）. Conclusion In patients with local recurrence after radical radiotherapy of esophageal cancer， the application of re-course intensity modulated radiotherapy can play a better short-term effect and improve esophageal resting pressure and esophageal deglutition pressure. There are some adverse reactions during the period， but the overall safety is good.

[Key words] Esophageal cancer; Re-emphasis on radiotherapy; Efficacy; Safety

食管癌作为临床上发病率较高的恶性肿瘤，具有较高的复发率及病死率，对患者的生命健康造成了较大的影响[1]。目前用于治疗食管癌的常见手段以手术和放疗为主，但总体疗效不够理想，据资料显示[2]，食管癌经单纯放疗后5年生存率仅为10%左右，放疗后局部复发是治疗失败的主要原因之一。目前针对经过放疗或化疗后复发的食管癌患者所采取的主要治疗方式包括了手术、放化疗、分子靶向治疗等，其中再程调强放疗开始作为食管癌根治性放疗后局部复发的重要治疗方法之一，旨在进一步加强控制局部病灶，缓解症状，延长患者的生存时间[3-4]。现将方便选取该院自2010年11月—2016年11月收治的食管癌根治性放疗后局部复发患者28例行再程调强放疗的治疗效果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的食管癌根治性放疗后局部复发患者28例。纳入标准：所有患者均经内镜活组织病理学检查确诊，并诊断为鳞癌;经胸腹部CT检查未见肿瘤远处转移;卡氏评分在70分以上，无胸腹部手术史;未进行挽救性手术治疗。排除标准：合并严重心肺功能障碍者;在确诊为食管癌及治疗期间诊断患有其他恶性肿瘤者;局部复发后接受免疫治疗或分子靶向治疗者;临床资料不完整者。该组患者中男18例，女10例，年龄49～68岁，平均年龄（56.23±3.73）岁，体重指数（22.45±1.20）kg/m2，复发间隔时间在1～3年之间，平均复发间隔时间为（2.12±0.39）年，发病部位：食管上段癌9例（32.14%），中段11例（39.29%），下段癌8例（28.57%）。全部患者均签署了关于再程放疗的知情同意书。全部病例均经过伦理委员会批准。

1.2  方法

患者可根据具体情况给予激素、营养支持及抗生素等辅助治疗，在此基础上给予再程调强放疗治疗。靶区勾画：临床靶区（CTV）包括食管复发病灶上下各外扩3 cm区域及周围肿大淋巴结（选取最短径>0.8 cm者），计划靶区（PTV）指在临床靶区的基础上进行各个方向外扩0.5 cm的区域，所有病例均不进行淋巴引流区的预防性照射[5]。对靶区周围的重要危及器官进行勾画并评价。调强放疗计划满足95%等剂量线覆盖PTV，处方剂量在45～54 Gy之间，平均中位处方剂量为（48.43±3.24）Gy，单次照射剂量为1.8～2.0 Gy，5次/周治疗。双肺V20≤22%，MLD≤9 Gy，脊髓最高受照剂量<16 Gy，心脏V30≤35%[6]。所有患者在放疗期间不同步进行化疗或靶向药物治疗。

1.3  疗效评价标准

①疗效评价标准：按照WHO制定的实体瘤疗效标准（RECIST）判断，评价手段为CT、食管造影及食管镜，可分为完全缓解（CR）：所有目标病灶均消失;部分缓解（PR）：基线病灶长径总和缩小≥30%;稳定（SD）：基线病灶长径总和有缩小但未达到PR或有增加但未达到PD;进展（PD）：基线病灶长径总和增加≥20%或出现新的病灶，以CR+PR之和作为总有效率[7]。

②食管静息压及食管吞咽压力测量：在检查之前为患者实施禁食6 h的处理，以避免呕吐及误吸情况的发生，在检查前48 h禁止患者口服硝酸甘油、钙通道拮抗剂、镇痛镇静药等药物。采用充满水的连续灌注导管系统对食管癌患者不同部位食管静息压及食管吞咽压力测量[8]。

③不良反应：共分为非放射性不良反应及急性放射性损伤两种类型，其中非放射性不良反應按照美国国家癌症研究所中常用药物毒性标准第4版对不良反应进行分级，以1～2级为轻中度不良反应，以3～4级作为存在死亡风险的不良反应[9]。急性放射性损伤参考美国肿瘤放射治疗协会标准进行评价，可将急性放射性损伤分为0～4级[10]。

④随访情况：对所有患者进行1～3年的生存率随访，对随访期间仍然生存患者的病例数进行统计，占总体患者比例，以计算百分比，作为每年患者的生存率。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对该次研究所取得的数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。计数资料采用%表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床疗效

该组患者共28例，有2例因不耐受治疗而未完成疗程，其余患者在放疗后2个月内接受了CT检查，中CR 6例，占21.43%，PR9例，占32.14%，SD11例，占39.29%，PD 2例，占7.14%，总有效率为53.57%（15/28）。

2.2  治疗前后不同部位食管静息压及吞咽压力水平

该组患者治疗后与治疗前相比胸上段、胸中段、胸下段的食管静息压及食管吞咽压力均降低，组间差异有统计学意义（t食管静息压=3.250、4.120、2.890;t食管吞咽压力=3.780、4.250、3.160，P<0.05）。见表1。

2.3  治疗期间不良反应

该组患者共28例，不良反应发生合计率为32.14%（9/28）。具体不良反应结果，见表2。

2.4  随访情况统计

该组患者共28例，1年生存率为57.14%（16/28），2年生存率为42.86%（12/28），3年生存率为28.57%（8/28）。

3  讨论

据统计资料显示，食管癌行根治性放疗后5年生存率仅为8%～17.2%[11]。结合目前临床经验来看，对于首程治疗失败的患者仍然没有良好的治疗方法，多以手术及放疗为主，目的为使患者的病情得到一定的缓解，促进改善预后[12]。有报道指出[13]，对于曾行根治性放疗的食管癌患者，在复发后制定再程放疗计划存在一定的困难，主要原因是肺、脊髓以及心脏等重要器官的耐受剂量带来了限制性的影响。近年来随着放疗技术的不断进步，再程调强放疗得到了更加广泛地应用并受到了更多的重视，调强放疗使得高剂量的分布区域与肿瘤靶区范围基本一致，同时也能够最大程度地降低正常组织的照射剂量及体积，以此获得更加显著的治疗效果，在提高食管癌患者生存率的同时，也促进改善了患者的生存质量。

该次结果显示，该组患者共28例，总有效率为53.57%（15/28），不良反应发生合计率为32.14%（9/28）。经过随访可见，1年生存率为57.14%（16/28），2年生存率为42.86%（12/28），3年生存率为28.57%（8/28）。结果说明再程调强放疗应用于食管癌根治性放疗后局部复发患者的近期疗效较好，与陈晨[14]于2019年的报道中近期总有效率62.2%相比基本一致，随访期间生存率尚可，不过在治疗期间会出现一定不良反应，尽管患者对于多数不良反应的耐受性较高，相对安全，但仍存在风险，需要引起足够的重视。另外，由于食管癌根治性放疗后局部复发患者的正常组织容易发生累积照射剂量较高的情况，因此，在制定处方剂量时不宜过高。此外，存在着诸多因素能够对再程调强放疗带来影响，比如与初次治疗的时间间隔、肿瘤的体积、患者的营养状态和预期寿命等，进一步强调了在对患者实施再程调强放疗治疗时需要慎重地对放疗剂量及治疗次数进行合理地安排，并精确地了解各种危及器官的耐受情况，尽可能地避免在实施放疗期间对患者正常组织所带来的不必要的损伤[15]。该次结果中还显示，该组患者治疗后与治疗前相比胸上段、胸中段、胸下段的食管静息压及食管吞咽压力均降低，分析结果可见，食管癌患者在经过首程放疗之后，食管壁的肌肉以及重要的神经组织可能遭到不同程度的损伤，当这些受损的组织在修复期间会逐渐发生纤维化，肌纤维则会呈现出紧张性下降的情况，与此同时，肿瘤在经过放疗退缩之后，局部疤痕开始形成，加之纵隔粘连等因素，多重作用对食管动力学带来了不良影响。为此，再程调强放疗应用于食管癌根治性放疗后局部复发患者中则会进一步地的降低食管静息压及食管吞咽压力，此时要求患者在进食时注意以流质食物为主，以保证流质食物能够在食物输送能力的状态下仍然能完成吞咽动作。

综上所述，再程调强放疗应用于食管癌根治性放疗后局部复发患者中能够发挥较好的近期疗效，可改善食管静息压及食管吞咽压力，虽然治疗期间存在一定的不良反应，但整体安全性尚可。不过由于该次研究样本量有限，不能对不同放疗剂量的治疗结果进行分析，在分析结果方面可能存在不足，有待在随后的研究中进一步分析探讨。

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（收稿日期：2020-03-28）

[作者简介] 吴迪（1979-），男，蒙古族，内蒙古赤峰人，硕士，副主任医师，研究方向：乳腺癌，食管癌，肺癌的放射治疗，复发肿瘤及转移瘤的放射治疗。