急性主动脉夹层的早期诊断新进展

陶莉莉 李芳 毛鹭 段永春 廖睿 许钰唯 陈安宝

[摘要] 急性主动脉夹层（AAD）是一种临床较少见的大血管病变，以剧烈“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛为典型的症状，主要病变基础是中膜弹力纤维和平滑肌损伤或发育缺陷，还与动脉粥样硬化、高血压、主动脉缩窄和医源性损伤等因素的关系密切，且其死亡率较高。近年来，随着生活水平和饮食习惯的转变，该病的发病率逐渐上升，引起了临床医师的高度重视。而早期快速准确诊断对降低AAD患者的病死率、误诊率以及预后具有重要意义。AAD的确诊方法目前主要包括主动脉CT血管造影检查、核磁共振成像、超声心动图，其中主动脉CT血管造影检查是诊断AAD的首选检查。该文就目前AAD的最新早期诊断和预后评估的相关的研究现状和发展方向进行综述，以供临床参考。

[关键词] 主动脉夹层;生物标志物;影像学;诊断

[中图分类号] R543.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（c）-0196-03

New Advances in Early Diagnosis of Acute Aortic Dissection

TAO Li-li， LI Fang， MAO Lu， DUAN Yong-chun， LIAO Rui， XU Yu-wei， CHEN An-bao

Department of Emergency Medicine， Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province 650000 China

[Abstract] Acute aortic dissection （AAD） is a clinically rare large vascular disease， which is characterized by severe "tear-like" or "knife-like" persistent and unbearable sharp pain. Membrane elastic fiber and smooth muscle injury or developmental defects are also closely related to factors such as atherosclerosis， hypertension， aortic constriction， and iatrogenic injury， and their mortality rates are high. In recent years， with the change of living standards and eating habits， the incidence of the disease has gradually increased， which has attracted great attention from clinicians. Early and accurate diagnosis is of great significance to reduce the mortality， misdiagnosis rate and prognosis of AAD patients. The diagnosis methods of AAD currently mainly include aortic CT angiography， magnetic resonance imaging， and echocardiography. Among them， aortic CT angiography is the first choice for the diagnosis of AAD. This article reviews the current research status and development direction of the latest early diagnosis and prognosis assessment of AAD， for clinical reference.

[Key words] Aortic dissection; Biomarkers; Imaging; Diagnosis

主動脉夹层（AAD）是主动脉的血流在高速高压的状态下从动脉内膜撕裂处进入中层或中层主动脉壁，并沿着主动脉纵轴不断扩张形成血肿，分离主动脉中膜和外膜，部分患者的外膜继续扩张膨出会形成动脉瘤，发病率为6/100 000，发病率呈逐年上升趋势，发病年龄也较为年轻化。根据发病时间的长短可将主动脉夹层分为急性主动脉夹层（发病时间≤14 d）和慢性主动脉夹层（发病时间>14 d），临床多在内科药物治疗基础上行外科手术和腔内修复术进行治疗，以改善患者的预后。但因急性主动脉夹层发病急骤、病情凶险、破裂的风险极高，发病后40%的患者会立即死亡，而随着病情的发展，每小时死亡患者约为1%，病死率较高，对且主动脉低灌注同时会诱发冠状动脉、脑、肾、肠道及脊髓等脏器的不可逆性损伤，对患者生命健康的影响远高于心肌梗死、脑梗死和恶性肿瘤，被称为灾难性心血管急症。AAD的误诊和漏诊率高达30%[1]，故大多数AAD患者因在出现主动脉破裂或其他严重并发症前未得到明确的诊断而导致死亡或残疾，而有研究指出，急性主动脉夹层患者若能及时诊断，其一年生存率>50%，故早期、快速、有效的诊断AAD是临床降低病死率和致残率、改善患者预后的关键。该文从AAD的危险因素、临床表现和体征出发，探讨了早期诊断AAD的方法，报道如下。

1  危险因素

主动脉夹层患者的危险因素有获得性因素和遗传性因素之分，前者以高血压、自身免疫性疾病、动脉粥样硬化等为主，部分患者是以感染、举重、外伤、医源性损伤、吸食成瘾性药物或妊娠等因素引起的，有研究指出，约75%的AD患者多是由控制不佳的高血压引起的[2];后者主要是由Mar凡综合征、Ehlers-Danlos综合征为主，部分患者是由主动脉瓣二叶畸形和家族性无症状性主动脉夹层分离等因素引起的。

2  临床表现

AD临床表现具有多样性，且缺乏典型性。根据AD的部位及分支受累的情况，AD可累及全身各个系统，出现相应的症状。

2.1  疼痛

AD患者发病往往突然，且有90%以上伴疼痛[3]，约80%为胸痛，约25%～40%为背腹痛，多表现为剧烈“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛，Stanford A型AD多以胸痛为主，Stanford B型AD以背腹痛多见。

2.2  心血管系统表现

Stanford A型AD患者最常累及的心血管系统的脏器是心脏，且AD不仅可破坏患者心脏的正常解剖结构，还会影响患者的心脏活动受限，常伴有的疾病类型如下：冠状动脉综合征。夹层累及冠脉可导致心肌梗死、心衰或恶性心律失常，如胸痛、胸闷和呼吸困难，心电图ST段抬高和T波改变。心力衰竭、甚至心源性休克。10%～15%的AD累及根部可引起主动脉瓣关闭不全，轻者无明显临床表现，重者可出现。 心包积液或心包压塞。夹层假腔渗漏或夹层破人心包可引起，发生率约为17.7%[4]。

3  体征

疑似AD的患者出现以下体征有助于临床诊断。

血压变化：约50.1%～75.9%的AD患者合并高血压，有些AD患者可出现四肢收缩压差（双上肢收缩压差≥20 mmHg或者双下肢收缩压差≥10 mmHg）。但如果出现心脏压塞、夹层破裂出血或冠状动脉供血受阻而引起心肌梗死，则可能出现低血压甚至严重休克。

40%～75%A型AD患者伴主动脉瓣反流，若AD患者既往无心脏病史，但是主动脉瓣区舒张期出现杂音可能是急性主动脉瓣反流导致的。

胸部体征：AD患者大量渗出或者破裂出血的发生率约为10%～20%，伴有上述症状的患者可能出现气管向右侧偏移，临床听诊时左胸可闻及呼吸音减弱或消失。

腹部体征：有研究指出约5%的AD患者会出现腹腔脏器灌注不足的现象，严重时可诱发肠麻痹或肠坏死，以腹部膨隆、压痛、反跳痛为主要表现。

神经系统体征：15%～40%的AD患者脑血管及脊髓灌注不足时可出现淡漠嗜睡、昏迷、偏瘫或下肢肌力减弱甚至截瘫。50%的AD患者可有一过性的神经系统症状[5]。

4  快速床旁生物标志物

目前临床上对AAD有诊断价值的床旁生物标记物有血浆D-二聚体、可溶性弹性蛋白片段、平滑肌肌球蛋白重链、基质金属蛋白酶、N末端前脑钠肽、C反应蛋白等，这些指标均可全部通过快速、低廉、操作简单的全生化自动分析仪或ELISA法获得，在各级医院都能实行检测。

4.1  血浆D-二聚体（DD）

目前，DD是用于AD诊断的最广泛有效的生化指标。有研究发现，AD患者1 h内血清DD水平即可升高。早在2003年相关学者就发现AAD患者中血浆DD升高。后续越来越多研究证明AAD患者血浆DD升高，升高程度与AAD撕裂范围呈正相关，并发现DD检测可用于AAD的排除诊断、联合诊断、危险分层及预后评价[6]。

4.2  可溶性弹性蛋白片段（sELAF）

sELAF是动脉中膜的弹性蛋白的降解产物。主动脉的主要构成成分为弹性蛋白，发生AD时，主动脉中膜弹性蛋白受到破坏，在炎性反应及蛋白酶作用下降解为sELAF，并释放入血。但因sELAF在血清中被测试时间相对较长，需3～4 h。不适合用于急诊临床上早期诊断AD，主要作为 AD与AMI患者鉴别诊断指标之一。

4.3  平滑肌肌球蛋白重链（smMHC）

血流剪切力对主动脉中膜平滑肌细胞的损伤在AD发生和发展中国发挥着重要的作用，细胞内部释放smMHC至血液循环中，使血清中的smMHC浓度上升[7]。在AD发病30 min内即可在外周血中检出smMHC。研究表明AD患者血浆smMHC浓度在发病初的3～6 h内浓度显著增高，且对于AD的检出灵敏度为 90%，特异度为 97%。但随着时间延长，smMHC浓度逐渐降低，灵敏度也随之下降。而有相关研究得出相反结论，如有研究发现即使在发病 3 h 以内， DeBakey I型和II型AAD患者的smMHC 水平也低于2.5 ng/mL，这考虑可能与AD的亚型有关。因此关于smMHC诊断AD的截断值目前尚未有定论。

4.4  基质金属蛋白酶（MMPs）

MMPs是一组蛋白水解酶类，其底物以钙、锌离子为主，其在细胞外基质的降解和合成中发挥中关键性的作用，在AD急性发作中，患者的MMPs被激活，故血清中的MMPs浓度不断上升，而血清中MMPs的升高会直接影响主动脉中层胶原蛋白和弹性纤维的降解而诱发主动脉重构。不同的MMP亚型在不同的AD类型中表达不同。因此，MMP的血清浓度可能是一种有前景的筛查AD的方法[8]。

4.5  N末端前腦钠肽（NT-proBNP）

急性主动脉夹层患者常常伴有心室舒张功能障碍、高血压等疾病，导致 NT-proBNP 升高。Feng等在研究中，通过对AAD患者、无并发症的慢性动脉瘤患者和健康对照组患者的对比，发现AAD患者和无并发症的慢性动脉瘤患者血浆中NT-proBNP水平均明显高于健康对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。除此之外，NT-proBNP与AD患者的预后、以及病情的严重程度也有一定的相关性。但其他心血管疾病患者血浆中的NT-proBNP浓度也会升高，故其在急性主动脉夹层、AD及其他心血管疾病患者的鉴别诊断中的应用受限。

4.6  C反应蛋白（CRP）

CRP是敏感的促炎细胞因子与组织损伤的非特异性标记物。AD患者的假腔形成时可诱发系统性炎症反应 ，释放大量的CRP因子。Wen D等通过研究发现CRP>11.2mg/L为AAD患者在院病死率的独立危險因素。Gordon等的研究结果为腹主动脉瘤患者的血清中CRP水平明显高于健康对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），且瘤体越大，患者的CRP水平越高。

5  心电图（ECG）

AAD患者ECG无特异改变，早期应用心电图主要作为与急性冠脉综合征的鉴别手段。

6  影像学检查

6.1  X线胸片检查

X线胸片检查对诊断AD的敏感性及特异性差，无确诊意义，AD的患者中仅60%才有特征性的纵隔增宽现象。

6.2  CT血管造影检查（CTA）

CT是广泛应用于急诊临床可疑AD患者的首选术前检查手段之一，也是现阶段诊断AD的金标准。尤其是多层螺旋CT血管造影（MSCTA），其诊断AD的敏感性、特异性及阴性预测率接近100%，可为临床制订覆膜支架手术方案、主动脉腔内介入等治疗方案提供各种重要参数和依据[9]。但CTA缺点是需要搬运患者，辐射剂量高、造影剂的不良反应、和主动脉搏动产生的伪影干扰[10]。

6.3  核磁共振成像（MRI）

MRI检测AD的灵敏度和特异性均在95%～100%，若患者存在碘过敏、肾功能障碍、甲状腺功能障碍、妊娠等CTA检查的禁忌证，且可将MRI作为第二选的检查手段[3]。针对我国AD患者发病年龄较国外低，MRI无电离辐射及对比剂的使用，应用安全性可靠，故MRI比较适合AD患者的病情连续随访。但MRI检查时的扫描时间长，若患者循环系统功能不稳定、病情危重或体内有金属植入物则无法行MRI检查。

6.4  超声心动图（UCG）

UCG是目前临床上常用的无创性检查，能清楚显示主动脉瓣受累情况及形态的改变，不仅可对患者的心功能进行快速评估，且可检出患者心脏大小、主动脉关闭不全及心包积液等情况，可手术方案的制定和术中风险的评估提供可靠的依据[11]。UCG包括经食管超声心动图（TEE）和经胸超声心动图（TTE）。TTE诊断Stanford A型AD的灵敏度可达88%～98%，特异度可达90%～95%[12]。对诊断Stanford B型AD的灵敏度较低，而TEE较TTE明显提高诊断StanfordB型AD的准确性，且不受患者体型、胸壁、肺部疾病等因素影响。因有研究指出，部分AD患者在UCG检查过程中的血压可突然升高，导致夹层扩张，同时因大部分急诊科室或基层医院没有相关设备，故尚不能作为临床常规检查的项目。

6.5  数字减影血管造影（DSA）

DSA是以导管为基础的侵入性有创检查，曾被认为是AD诊断的“金标准”。但因它只显示主动脉腔，会漏诊分立的主动脉瘤。而且对于内膜片、内膜破口及主动脉双腔的显示并不优于CTA[3]，加上DSA系有创性检查，且需要使用对比剂，对碘过敏以及病情不稳定患者禁用。目前主要作为Stanford B型AD行覆膜支架置人手术中的辅助检查。

7  主动脉夹层风险评分（ADDRS）

ADDRS由3部分组成，即高危疼痛特征、高危体检特征、高危病史风险等。该评分赋值后得分为0～3分，计算简单。可应用ADDRS来协助早期、快速诊断AAD，适合在急诊科应用。

8  总结

综上所述，目前确诊AAD仍需依靠CTA、MRA、UCG等检查，但这些手段受客观条件、患者病情等限制而难以在急诊条件下迅速完成。AAD临床评分、生物学标记物等可能是急诊快速诊断AAD的希望，值得进一步研究。

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（收稿日期：2020-03-29）

[作者简介] 陶莉莉（1992-），女，云南昭通人，研究生在读，研究方向：全科医学。

[通讯作者] 陈安宝（1968-），男，云南昆明人，本科，主任医师，研究方向：急危重症与中毒，E-mail：yiyeecab@sina.com。