基于ICD-10编码应用的疾病数据质量管理体系探究

李鑫

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）11--01

1 前言

近年来医学数据质量的不断发展，尤其是对疾病数据提供重要支持。随着逐渐深化医改及精细化管理，政府部门、医疗机构对疾病数据的及时准确及完整性的质量要求日益提高。在疾病数据中病案首页是核心的部分内容，集中体现出医院的医疗质量。病案首页中书写疾病诊断具有关键性作用，不只使卫生统计信息得到反映，也为科研检索、临床路径、评估医疗质量及分级管理手术等方面工作提高重要依据。

2 国际疾病分类

在国际上疾病及健康问题的统计分类被称为国际疾病分类，主要根据世卫组织制定的疾病分类编码系统，每10年对此系统进行一次修订，采用病种、病因、症状及部位等分类方法，主要是以病因为主要原则，其它标准具有辅助性作用。通常情况下各层次采用一个分类标准，部分疾病无法分类，诸如肿瘤在病因上不能分类，只能根据病理改变及解剖部位等因素。在线编码模式实施过程中存在不足之处，表面上不能完全与临床诊断相匹配，本质上分歧于疾病命名和分类方法。在源头上病案首页不能完整准确地对临床诊断问题进行表现，主要采用国际疾病分类编码方式。对存在的一些编码矛盾进行妥善处理对疾病数据质量管理体系进行完善具有关键性作用。

3 方法

为使构建的院内诊断编码库基本符合临床使用诊断库的客观要求，与临床专业、亚专业及ICD类目表进行综合分析，在编码员配合下医师详细梳理本专业条目。对本地化及不同版本之间存在的异同进行有效利用，对其分类逻辑保持一定的延续性。采用世卫组织、国家卫计委等制定的ICD版本梳理编码库，深入分析匹配分类条目及存在的差异。根据分析结果显示，基于同类目的疾病种类名称尽管在多个版本中有一致的地方，但比较符合其逻辑，诊断名称之间存在互补性。若一些疾病命名不能确定相应疾病类别，在其它版本中尝试检索。分析结果显示，在世卫组织ICD-10中对英文诊断检索并对无法归类的疾病扩编具有最高的诊断效率。ICD-10内码库扩编完成后，对临床常用诊断使用可基本满足，疾病数据统计过程中，内部使用统计病种绩效、分析科研数据等过程中，使内码与临床相结合的优势得到充分发挥，客观现状得到真实反映。外部使用中的病案首頁、卫生统计等应达到上报口径要求。

4 结果

4.1 完善诊断库 采取专业对应、对照补缺、差异分析及扩编内码等工作，组织医生和编码员梳理诊断名称ICD-10编码，根据扩码及诊断补充原则，增补500余条各专业诊断，对医院ICD-10诊断编码库进行完善。

4.2 完善手术操作库 随着不断增多的微创、腔镜等新手术方法及操作，原有手术操作库与临床需要存在一定差距，不同手术方法在难度、费用、质量及效果等方面存在区别，遵循同一思路，基于专业对应增加收费代码库，完善手术操作库，对新手术方法及新操作进行增补。

4.3 嵌入电子病历 编码库采用该模式建立，已妥善处理命名法和分类法编码之间存在不一致的地方，扩编后的ICD编码字典库可全部向系统医生工作站中进行嵌入。

4.4 建立管理模式 根据上述应用思路，已初步构建与编码规范相符、临床应用便捷的ICD编码应用及其数据管理模式，医生基于此可协同编码员持续改进诊断、操作及手术名称和编码。

5 讨论

在传统编码模式下的诊断专业术语通常结合临床实践经验，不同医疗机构、医生并非能对同疾病达到一致性的诊断。国际疾病分类能够实现对各种医疗服务信息的准确记录和报告，分析疾病数据并使其进一步提高规范化和标准化水平，形成的原始数据具有较高的应用价值。科学应用国际疾病分类编码体系，对于统一临床医学语具有一定的推进作用，不仅病案管理达到结构化和标准化，在大数据方面扩大应用病案资料的覆盖面，也对根据病种付费支付方式进行改革打下良好工作基础。新的ICD-10编码应用模式可对编码库系统构建，将事后质控向事前质控转换，病案管理人员减少了工作量，疾病数据质量控制效率显著提升，病案管理人员挖掘病案数据更加深入，在疾病数据编码和相关数据统计分析方面，病案管理部门的优势得到有效利用，以便于提供有针对性地医学信息服务。

目前，对医师开展培训ICD相关知识等方面有一些难度，采取绑定专业和类目的方式，编码员协助医生进一步完善本专业有关的ICD编码，在具体工作中学习，在学习中开展相关工作，对疾病诊断和规范记录手术操作、诊断选择等体系方面进一步提高了认识。

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