区域按人头总额预付对安徽省两县常见慢性病住院患者就医流向的影响

雷诗寒 ，陈迎春，2 ，苏 岱， 常静肼， 胡晓梅 ，姜 迪， 谭 敏， 陈芝芳

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，强调让群众就近享受优质的医疗服务，降低其疾病经济负担。科学的医保支付方式有助于推动分级诊疗格局形成[1]。安徽省积极探索县域医疗服务共同体按人头总额预付制(以下简称“区域按人头总额预付”)且取得一定成效[2-3]。当前疾病谱由以传染性疾病为主向以慢性非传染性疾病为主转变。本研究就安徽省定远县和阜南县实施区域按人头总额预付改革前后常见慢性病住院患者的就诊人次、费用及补偿水平等指标进行分析，探索其对常见慢性病住院患者就医流向的影响，并提出对策建议。

1 资料来源与方法

1.1 安徽省定远县和阜南县区域按人头总额预付总体概况

为提升县域医疗资源的配置和使用效率，提高县乡两级医疗服务能力，缓解住院病人外流，有效合理地控制医疗费用，安徽省定远县和阜南县于2015年启动县域医共体试点工作，在医疗机构尊重意愿，双向选择的基础上，定远县组建了1个医共体，阜南县组建了3个医共体。

新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)针对医共体实施区域按人头总额预付的支付方式是试点工作的核心。县新农合办根据历史运行数据，适当考虑门诊和住院人次和费用的合理上涨，开展签约服务等因素，以不超过当年新农合筹资总额提取风险基金后的95%作为总预算，并将总预算转换成参合人头费交由医共体包干，承担辖区居民当年在符合规定的医疗机构(包括医共体机构、体外定点机构以及外转机构)的门诊和住院服务、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。对于预付给医共体资金扣除医疗成本及费用报销后的结余，按照各级医疗机构在其考核体系中的得分进行分配，原则上县级牵头单位按50%、55%、60%三个档次进行划分；乡级医疗机构按30%、35%、40%三个档次进行划分；村卫生室按10%的比例分配。

1.2 资料来源

数据资料来源于安徽省定远县和阜南县2014年和2016年度的新农合住院患者医保结算信息库，从中提取高血压、糖尿病和慢阻肺3种常见慢性病住院患者相关信息，包括出院诊断、就诊医疗机构、住院总费用和个人实际补偿费用等。

1.3 研究方法

对两县实施区域按人头总额预付前后两年的分级诊疗数据进行描述性统计，以年为单位，分析改革前后3种常见慢性病住院患者在服务利用、整体流向、费用和补偿水平上的变化，采用卡方检验比较改革前后3种常见慢性病患者在各级医疗机构住院人次、住院费用和新农合基金使用分布上的差异。

2 结果

2.1 常见慢性病患者的住院服务利用情况

较2014年，2016年两县3种常见慢性病的住院总人次及涉及总人数均有所提升，其中阜南县增幅较大(20.08%)，两县人均住院次数变化不明显。见表1。

表1 2014年和2016年两县常见慢性病患者住院服务利用情况

2.2 不同级别医疗机构常见慢性病患者的流向情况

2.2.1 不同级别医疗机构常见慢性病患者总体流向情况。改革前后两县3种常见慢性病患者不同级别医疗机构住院总人次分布存在差异(定远：χ2=86.503，P<0.001；阜南：χ2=467.738，P<0.001)。定远县县外住院人次占比减少5.25%，县级住院人次占比减少2.62%，乡级增加7.86%，常见慢性病住院患者流入县域乡级医疗机构。阜南县县外住院人次占比减少1.18%，县级住院人次占比增加13.75%，乡级减少12.56%，常见慢性病住院患者流入县域县级医疗机构。见表2。

表2 2014年和2016年两县常见慢性病患者在不同医疗机构的住院人次及构成比 n(%)

2.2.2 常见慢性病住院患者县级医疗机构就医情况。改革前后两县县级医疗机构间3种常见慢性病住院患者向县级公立医院流入。具体而言，在县级医疗机构住院的3种常见慢性病患者中，2014年定远县、阜南县分别存在31.10%、11.60%的患者选择了民营医疗机构。2016年定远县、阜南县分别存在11.60%、 6.15%的患者选择了民营医疗机构。

2.2.3 常见慢性病住院患者乡级医疗机构就医情况。较2014年，2016年定远县乡级医疗机构中3种常见慢性病住院患者向一般卫生院及乡级民营医疗机构流入，其中前者占比上升2.22%，后者占比上升1.68%；阜南县乡级医疗机构中3种常见慢性病住院患者向中心卫生院流入，其占比上升6.91%。

2.3 不同级别医疗机构常见慢性病患者的住院费用流向情况

改革前后两县3种常见慢性病在不同级别医疗机构的住院总费用分布存在差异(定远：χ2=25.512，P<0.001；阜南：χ2=217.869，P<0.001)，定远县县外医疗机构住院费用占比下降7.47%，县乡两级医疗机构占比分别上升4.51%、2.96%；阜南县县外医疗机构住院费用占比下降4.65%，县级医疗机构占比上升9.94%，乡级医疗机构占比下降8.29%，3种常见慢性病住院费用占比向县级医疗机构流入。见表3。

2.4 不同级别医疗机构常见慢性病患者新农合基金流向情况

改革前后两县3种常见慢性病在不同级别医疗机构的基金使用分布存在差异(定远：χ2=19.573，P<0.001，阜南：χ2=163.509，P<0.001)，新农合基金使用占比由县外回流至县域内，其中定远县县、乡两级医疗机构新农合基金使用占比各增加4.55%、2.90%；阜南县县级医疗机构新农合基金使用占比增加12.99%，乡级医疗机构减少10.09%。见表4。

2.5 不同级别医疗机构慢性病住院患者次均费用及基金补偿情况

改革前后定远县县级医疗机构高血压、乡级医疗机构糖尿病、慢阻肺住院患者，阜南县县外医疗机构慢阻肺、乡级医疗机构3种常见慢性病住院患者次均住院下降，其他住院患者次均住院费用上升。阜南县3种常见慢性病住院患者次均住院费用增幅整体小于定远县。见表5。

较2014年，2016年定远县3种常见慢性病住院患者住院实际补偿在县级医疗机构上升5.49%，在乡级医疗机构上升1.89%，在县外医疗机构下降1.88%；阜南县3种常见慢性病患者在县外、县级和乡级医疗机构住院实际补偿比分别上升1.45%、2.71%和1.27%。

3 讨论

3.1 区域按人头总额预付在实施初期对常见慢性病住院患者就医流向的影响有限

一方面，区域按人头总额预付根据医共体覆盖的人头数测算并支付总额，促使医共体内部机构加大力度控制患者外流。定远县要求由签约村卫生室和村医负责控制本村的县外住院就诊率，并对此给予适当的处罚或奖励；阜南县第一、第二医共体实施了《医共体病人外流监测和奖惩办法》，关注群众到县外医疗机构住院的条件。另一方面，理论上区域按人头总额预付“超支不补，结余留用”的结算方式和以绩效考核为基础的利益分配制度能促使医共体自主形成控费机制，引导医疗服务提供方根据患者疾病的轻重缓急将其转至到医共体内治疗成本相对较低且能提供适宜服务的医疗机构，其有助于提高县域内住院率，包括提高乡级医疗机构住院人次占比[4-6]。本研究结果显示，改革后定远县3种常见慢性病住院患者就诊人次数、住院总费用以及新农合补偿基金使用均从县外回流至县域内，且向乡级医疗机构集中，但阜南县高血压、糖尿病住院患者在县域内的流向主要集中于县级医疗机构。这虽与以往研究显示实施区域按人头总额预付改革前后阜南县县级医疗机构慢性病门诊就诊率增长但乡级慢性病门诊就诊率降低的结果相一致[7]，但也提示，可能存在常见慢性病患者在县级医疗机构住院的过度需求。

表3 2014年和2016年两县常见慢性病住院患者不同医疗机构间就医费用流向情况 万元(%)

表4 2014年和2016年两县常见慢性病住院患者不同医疗机构间补偿基金流向情况 万元(%)

表5 2014年和2016年两县常见慢性病住院患者次均住院费用及其变化情况(元)

3.2 相关配套措施影响常见慢性病住院患者县域内流向

改革后两县3种常见慢性病住院患者向县域内回流，定远县3种常见慢性病住院患者、阜南县慢阻肺住院患者向乡级医疗机构流动，阜南县高血压、糖尿病住院患者县域内流向至县级医疗机构，导致其产生的原因可能与相关配套措施存在关联[8]。第一，定远县形成了独具特色的家庭医生签约服务模式[9]，强调突出签约服务的重点人群(65岁以上老年人、慢病患者、学龄前儿童、孕产妇等)，以乡村两级医疗机构为签约主体落实权责。2016年，该县65岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神疾病患者管理率较上年同期分别上涨5.8%、4.1%、1.2%、3.9%，履约服务到位率达95%以上[10]。家庭医生签约制度的有序推进促使慢性病患者与基层医疗机构医务人员接触联系增多，有利于提升慢病人群对基层医疗机构的信任，引导居民基层首诊，合理选择住院机构[11]。第二，相较于慢病诊治能力，阜南县在通过对口帮扶促使患者下沉时更注重乡镇卫生院手术能力的提升。以阜南县第一医共体为例，其下辖乡镇卫生院2016年开展一、二类手术情况较上年分别增长144.47%、290.97%[12]。这可能会导致基层医疗机构忽略对常见慢性病诊治能力的提升。因此，在阜南县全县乡级医疗机构住院人次占比整体上涨的情况下，常见慢性病乡级医疗机构住院人次占比下降。第三，阜南县县级医疗机构实施慢性病门诊按病种付费，这促进慢病患者在县级医疗机构寻求门诊服务，可能影响慢病住院患者向县级医疗机构流动。第四，阜南县慢性病和健康管理政策在2016年尚处于初步实施阶段，由于慢性病和健康管理团队由县级医疗机构牵头，可能存在基层人员对患者上转到县级进行住院的引导。

3.3 改革实施后部分慢性病患者住院费用仍有增长

有效合理控制医疗费用，保障医保基金可持续发展是实施各项医保政策的重要目标之一。研究发现，改革前后两县县级医疗机构3种常见慢性病住院总费用和新农合基金支出均有所增长，且其增幅明显高于住院人次数。这表明，县级医疗机构常见慢性病住院患者可能存在过度医疗消费，住院服务供给行为需进一步规范。定远县县级医疗机构糖尿病、慢阻肺患者次均住院费用，阜南县县级医疗机构3种常见慢性病患者次均住院费用均有所增长。这一方面可能与社会经济发展有关，另一方面说明，改革初期区域按人头总额预付理应达成的控费作用尚不明显。此外，县级医疗机构3种常见慢性病患者次均住院费用的增长幅度较实际补偿比大。因此，常见慢性病住院患者的疾病经济负担尚未得以有效缓解，医共体对费用控制的相关考核仍待加强。

4 建议

通过以上研究，本研究认为可采取以下措施促进常见慢性病住院患者流向趋于合理，并有效控制医疗费用：①基层医疗机构的能力提升注重与慢病防控和健康管理工作结合。慢病管理团队应通过帮扶和技术指导，着重强化基层慢病预防及诊治功能，配合家庭医生签约服务和公共卫生功能的落实，使慢病健康管理在基层能够得到有效开展，减少以往慢病管理团队中县级医院对慢病患者的吸引力，提升慢病患者对基层医疗机构的信任感，从而扭转现有就医趋势。②改革医疗机构及医务人员绩效考核，强调健康改善、费用控制与服务质量的多重保障，对医务人员设计科学合理的补偿机制，激励县乡两级医务人员服务行为转变，提升其纵向协作的积极性。③可进一步调整乡村两级医疗机构慢性病患者的门诊报销比例及转诊住院患者补偿水平。④平衡医共体竞争与协作机制。阜南县常见慢病患者次均住院费用整体增幅小于定远县，这可能与该县组建多医共体，一定程度上产生竞争存在关联。未来需进一步在配套措施上予以跟进，避免恶性竞争，恶意收治对方医共体患者。此外，可按照功能定位不同适当对医共体内医疗机构科室或者医务人员进行整合，实现差异化发展、竞争和协作，最大限度的利用现有医疗资源。⑤研究结果显示，民营医疗机构在收治常见慢性病患者上仍占有一定比例，但由于其以自愿参与的原则加入医共体，两地暂未有民营医疗机构纳入医共体。将民营医疗机构纳入县域各医共体，使其发挥专科特色及先进的管理理念，有助于增强医共体内部活力，同时进一步促进形成合理的竞争机制。