骨科患者吞咽障碍评估及管理模式的研究进展

莫小燕 殷文珍 陈玉珍 区秀丽 赵绮莲 赵玉庆 许翠霞

（中山大学附属江门医院骨科 广东 江门 529000）

相关资料显示，吞咽障碍是一种非常普遍的临床疾病，影响13% 的65 岁及以上的老年人，以及51% 的住院老人[1]。在因急性疾病住院的体弱老年患者中，多达47% 患者存在吞咽障碍[2]。吞咽障碍患者多为饮水呛咳、吞咽困难，容易误吸引起反复肺部感染。有报道称，有吞咽障碍导致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%[3]。本文主要对骨科患者吞咽障碍护理研究现状及进展进行综述。

1.骨科患者吞咽障碍的危险因素

1.1 年龄

随着患者年龄的增长，发生吞咽障碍的几率也相应增加，研究显示，70 ～79 岁年龄组吞咽障碍发生率为16%，但≥80 岁组人群的发生率为33%[3]。老年人更容易出现吞咽困难，其主要原因是衰老会导致头、颈部解剖结构的损害，以及支撑吞咽功能的生理和神经机制的改变，自身功能储备下降[4]。

1.2 疾病

老年骨折患者大部分合并多种基础疾病，其中神经系统疾病如中风、脑损伤、老年痴呆症及其他痴呆症综合征、帕金森病等均会增加骨科老年患者吞咽困难的风险[5]。

1.3 手术

尽管颈椎前路手术（ACSS）术后吞咽困难的确切病因尚未阐明，但吞咽困难是ACSS 常见的并发症，其发生率为1.7%～71%。

1.4 药物

随着骨科无痛病房理念的进展，术前、术后使用镇痛药物已成为临床药物治疗的规范，但镇痛药物具有一定的副作用，甚至会影响患者的吞咽功能。

2.吞咽障碍的临床筛查和评估方法

2.1 饮水试验是吞咽障碍研究及临床实践中最常使用的筛查方法，包括30ml 饮水试验、3 盎司（1 盎司=28.35 g）饮水试验等[6]。此外，饮水试验需要患者持续吞咽大量液体，如患者本身存在严重吞咽障碍，则会使患者面临误吸的危险。

2.2 标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowwing Assessment，SSA)[7]分为3 个部分：临床检查、3 次5 ml 饮水试验、吞咽60ml 水试验。 评分为18 ～46，分值越高，表明患者吞咽障碍越严重。

2.3 利用经口摄食功能评估量表（FOIS）[8]，将患者摄食功能分为7 个等级，联合洼田饮水试验，能够更好地评估患者的吞咽功能及经口摄食功能。

2.4 借助Gugging 吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[9]，评价吞咽固体、半固体、液体等食物的能力，并根据患者的吞咽障碍程度，给予个性化的饮食指导。借助GUSS 的吞咽障碍筛查具有较高的反应性。

2.5 利用Bazaz 吞咽困难等级评分，用于客观性评估颈椎前路术后患者的吞咽困难程度[10]，将其分成无、轻度、中度、重度四个等级。

2.6 吞咽障碍指数评分（DDI）作为颈椎前路术后患者吞咽困难的评估量表，主要从生理、功能，情感3 个方面进行评分[11]。但该量表较复杂，患者回答问题需花费很多时间。

3.吞咽障碍的管理模式

骨科患者术后吞咽障碍没有得到像其他并发症一样的临床重视，也缺乏相应的预防措施，往往在患者出现进食进饮障碍、误吸等情况，且严重影响患者术后康复时，才会引起临床医护人员的重视。目前临床上常见的两种管理模式为：

3.1 老年专科护理小组

近年来，各地区致力培养护理专科人才，随着老年专科护士队伍的不断壮大，逐渐成立老年护理小组，以老年专科护士为主要成员，负责会诊、解答常见护理问题，其中以吞咽障碍管理为主。该管理模式由老年专科护士先负责专业培训，科室护士在高风险患者入院时即进行吞咽障碍筛查，如筛查结果为阳性，请老年专科护理小组进行会诊，制定并落实护理措施。但该模式有一定的局限性，只注重护理方面的饮食管理及摄食技巧的教育，对严重或隐性吞咽困难患者的康复指导及转归缺乏多学科的指导意见。

3.2 多学科团队协助

吞咽障碍的治疗应以团队合作模式完成，医生、护士、治疗师、营养师各司其职，同时密切配合。研究证实[12]，多学科团队协助模式不仅改善患者的吞咽功能，还可调节患者负面情绪，纠正营养不良状态。

4.小结

综上所述，骨科患者吞咽障碍的危险因素与年龄、基础疾病、颈椎手术有关，也可能与围手术期精神障碍、药物有关，但后者缺乏前瞻性研究。吞咽障碍的临床筛查和评估工具大部分针对神经科患者，其中SSA 量表在临床操作简易而更加安全，推荐临床使用。但骨科常用的Bazaz 吞咽困难等级评分和吞咽障碍指数评分缺乏公认的量化评估手段。吞咽障碍会给骨科围手术期患者带来一系列不良反应，临床医护人员应该高度重视，及时评估，及时发现，及时治疗；采取多学科团队协助模式，加强患者的营养管理、吞咽功能训练、安全摄食管理等，从而减少围手术期并发症，缩短住院时间，快速康复。