消化系统疾病出入量记录管理方法探讨

徐娟 李雯

（重庆市急救医疗中心消化内科 重庆 400014）

消化系统疾病患者进行出入量记录管理，对于了解病情、协助诊断及指导治疗具有重要意义。就如何做好出入量记录管理，笔者进行了探讨，现报道如下。

1.出入量记录中出现的问题

1.1 护士缺乏相关知识的系统培训、规范流程欠缺、不清楚出入量的确切概念和换算方法。

1.2 护理人员、患者及陪护对出入量记录重视程度不够，责任心欠缺，存在少记、漏记、多记等现象。

1.3 护士宣教不到位，患者及陪护配合度不够。主管医生开出记录24 小时出入量或尿量医嘱，责任护士未及时向患者及家属讲解需要观察记录的项目。患者和家属文化程度有高低之分，文化程度低相应理解能力也低的记录数据的准确性也低。还有患者陪护的频繁更换，未做好交接班，存在漏记、宣教不到位等情况。

2.出入量记录的内容与要求

2.1 出量是指从体内排出的所有液体，包括隐性失水和显性失水。显性失水是大小便、出血、呕吐物、痰液、胸腹水液、胃肠减压量、伤口渗出液等。隐性失水量指皮肤不显汗或出汗及呼吸道呼出水分。一般不被肉眼察觉，也称无形失水。对于成人来说，无形失水每天约850m l[2]，此外体温每升高1 度，皮肤蒸发增加 3 ～5ml/kg。大量出汗湿透一套衣服估计丢失1000m l 体液。在临床中，大多数护理人员在记录出量时往往会忽略了隐性失水量。以称重法测量的出量需换算成毫升为记录单位。

2.2 入量是指进入体内的所有液体，包括饮水量、食物中含水量、输液量和输血量。对于摄入固体食物应在悬挂于床尾的消化内科出入量记录表格上记录单位数量或重量，再依据医院常见食物含水量和水果含水量参照表换算为含水毫升数来记录于电子护理记录单入量栏上。如米粥l 小碗(原料重量约25g，含水量200g)，香蕉1 根(重量约100g，含水量60g)。肌肉或皮下注射的药物不计入入量中。

2.3 对于消化道系统的疾病除详细准确地在电子护理记录单出入量栏中记录出入量种类和量外，还要仔细观察患者出量中显性失水的颜色、性状，如有异常及时汇报医生并在电子护理记录单病情观察栏中记录观察结果和给予的措施。

3.出入量收集方法

3.1 加强护士职业道德的教育，提高思想素质，增强法律意识。因临床工作繁忙，记录出入量十分费时、琐碎，有时责任护士会采用回顾性方法或单靠经验进行估算来记录数据，此数据不够客观真实，不能准确的反映患者的进出量及病情变化。因此，护士要以严谨的态度和高度的责任感来完成工作，要用科学的方法来采集数据。

3.2 有效沟通，提高依从性。责任护士发放本科室自制的出入量记录表并根据医嘱、患者的病情向患者及陪护讲解记录出入量的目的、重要性及需要记录的项目。采用一对一的书面和示范教学法，教会患者及陪护正确使用测量出入量的工具和方法。特别对那些文化程度较低、理解能力差的病人或陪护，要多次进行宣教，告知如不会测量一定要及时请护士帮忙，形成以护士为主、患者(陪护)为辅的出入量记录模式，患者、陪护可以采用手机拍照的方式记录出量的颜色、性状，以确保出入量记录的及时性、准确性和完整性。做好家属、陪护人员的健康教育，提高遵医行为。

3.3 规范统一测量用具、量表，提高准确性。在病人处备有固定的饮水杯、餐具盒、便器、有刻度的尿壶和量杯。于患者病房床尾悬挂统一的出入量记录表格单，便于患者、陪护和护士及时、方便、快捷、准确记录，也便于护士进行统计。护士站和移动护理车上固定放置医院常见食物含水量和水果含水量换算表。（1）固体食物：对于固体或半固体先正确估计或称重克数后参考食物含水量表换算。如1 个鸡蛋大约50g，一个核桃大约4 ～6g。（2）饮水或肠内营养粉：饮水给予有刻度的水杯和可用专用容器（50ml 鼻饲空针），若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质，仅记含水量。（3）静脉输液、输血治疗时，如实记录输注液体量，粉剂药不记在内。（4）尿量：临床上常使用的一次性尿袋和引流袋或尿壶虽然标有刻度，但是实际容量与引流袋所指刻度的量存在较大差异，有时误差可高达 10%[3]。因此测量尿量予统一的刻度清晰的科室配备的标准量杯或一次性量杯。需卧床患者给予尿壶、便盆或自制的小便收集器后再用标准量杯测量后记录数据。患者使用完量杯后清洗消毒及时放置于科室固定位置并每班进行交接班。危重患者、尿失禁患者必要时留置导尿记录，留置导尿者使用一次性抗返流引流袋装置尿液测量。进行测量时必须放置在水平台面上，视线与刻度齐平。（5）大便量：首先评估大便的性状，再采用称重法计算克数后换算含水量，并且应询问有无同时排尿。正常排便量100 ～300g/d，含水量约150m l。便秘含水量5 ～15%，糊状含水量50 ～80%，稀便和大便失禁含水量大于80%。卧床不起患者给予便盆、一次性中单或尿不湿。腹泻者需记录大便次数、性状及时报告医生，防止患者发生电解质紊乱的危险。（6）渗出液、汗液、使用尿不湿的计量采用称量法。科室可以配备便于称量用的秤具，称重时应减去装物容器的自身质量，以确保数据的正确性。

综上，对记录出入量有系统、全面地认识。扎实、有效地做好出入量的记录、计算，能真正地为患者的康复及治疗提供有益的资料。