45 例老年退变性脊柱侧弯患者手术前后的护理＊

刘瑗

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

精细护理是建立在以人为本基础上的一种有效的护理服务模式。 其宗旨是强调以人为中心，高度关注人的自由、价值和发展，使患者在医院护理过程中感到舒适、放心和满意[1]。 退变性脊柱侧弯（degenerative scoliosis，DS） 是一类继发于腰椎间盘退行性病变的畸形，好发于应力集中的胸腰段和腰段。 影像学除显示Cobb 角＞10°外，还可见骨质增生，椎管狭窄甚至旋转半脱位[2]。 随着我国人口老龄化，DS 的病例逐年增加。此类患者常合并高血压、糖尿病、心肺功能不全、骨质疏松等老龄化疾病，严重影响患者的生活质量。我科将精细化护理流程应用于退变性脊柱侧弯患者手术前后护理，效果良好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组45 例患者中男10 例，女35 例，年龄59～73 岁。 所有患者均有不同程度的腰腿疼痛、麻木、站立及行走困难等症状。 术前脊柱CT、MRI 检查示明显的退行性改变和不同程度的腰椎不稳。 术前 Cobb 角 20～79°。 合并高血压 16 例，糖尿病 7 例，心肺功能不全3 例、骨质疏松30 例。

1.2 手术方法 本组45 例患者均在全麻俯卧位下行病变节段的截骨矫形、椎板切除减压及椎间融合术。术中及时纠正失血， 改善脊髓压迫。 患者术后腰腿疼痛、麻木、感觉运动减退等神经受损的症状均有不同程度的改善。术后Cobb 角2～46°。术后并发脑脊液漏 2 例；1 例术后 2 h 伤口引流≥500 mL， 平均动脉压低于 70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），通知医生急查血常规示血红蛋白86 g/L， 输注悬浮红细胞2 U；泌尿系感染1 例；伤口延迟愈合1 例；术后下肢痛3例。 经过积极治疗和护理，均好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者长期受疾病折磨， 入院即希望尽快手术解除病痛。 与患者维持良好的护患关系，将护理工作模式告知患者，每日专人负责，尽快消除其陌生、孤独感。 详细入院介绍，发放患者健康教育手册，图文并茂告知患者该病的发生发展、手术方式、注意事项等。 积极与家属沟通，使患者处于最佳心理状态迎接手术。

2.1.2 安全护理 本组34 例患者存在不同程度的站立及行走不稳。 入院后嘱患者谨慎活动，上下床动作慢，使用床栏，床头给予易跌倒标识。 定期评估患者跌倒危险指数。 保持病房环境干净、整洁，及时佩戴患者信息腕带，教会患者床边及厕所呼叫铃的使用。详细询问自服药史，及时停药。 防止药物副作用延误手术或发生药物不良反应。

2.1.3 术前检查 患者身体器官发生退行性改变，直接影响对手术的耐受力。 遵医嘱所有患者检测D-二聚体。 评估患者心脏及肺功能状态，配合医生检查患者双下肢感觉、运动情况及肛门括约肌功能。 院内各项检查由家属或护理人员陪同。 及时汇报异常结果，配合医生行手术风险评估。

2.1.4 基础疾病的控制 本组16 例原发性高血压患者遵医嘱给予动态血压监测，给予低盐饮食。 遵医嘱给予口服降压药。 每日按时发药，看服到位。 告知患者保持稳定情绪对于控制血压的重要性。 术前血压控制在＜150/100 mmHg；7 例合并糖尿病患者术前积极纠正血糖，嘱患者遵从糖尿病饮食原则。 经内分泌科会诊，每日测早餐前30 min、三餐后30 min 的血糖。 根据血糖变化遵医嘱口服降糖药或注射胰岛素治疗。 术前空腹血糖控制在＜8.0 mmol/L；5 例高血压合并糖尿病患者，术前同时进行血压和血糖的控制。因手术创伤， 患者术后常出现应激性的血压或血糖升高，所以在术前就应积极治疗，使血压血糖控制在轻度微高状态。

2.1.5 功能训练术前指导 本组6 例男性患者有吸烟史，入院后禁烟。 积极改善呼吸功能。 教会患者每日做深呼吸训练，增加肺活量。 所有患者入院后指导训练床上排便，向其说明练习的重要性，预防术后排便方式改变导致尿储留及便秘。 每日由责任护士鼓励并督促患者练习。 指导患者体验去枕平卧体位，教会患者床上配合护士轴线翻身的方法及侧身卧床的体位配合，以适应术后体位要求。 教会患者唤醒试验配合方法， 告知患者该试验是防止脊髓损伤的重要试验， 即患者在术中即使在不清醒的状态下也能随着医护人员的口令活动双足及足趾[3]。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 术后3～4 人搬运，保持脊柱水平位，平托患者至病床禁止脊柱扭曲，以免植入骨快脱落。术后6 h 去枕平卧，以压迫伤口，减少出血。枕下垫软毛巾2 块。 之后每2 h 轴线巾单翻身。 患者侧身后垫稍硬的三角枕以支撑脊柱， 侧卧幅度不超过45°，以免影响引流效果。

2.2.2 病情观察 术后24 h 内给予持续双鼻式低流量吸氧3 L/min。 严密监测生命体征变化，保持SpO2＞95%，波形为正旋波[4]。 中心动脉压≥70 mmHg，以维持脊髓的有效灌注。 本组3 例心肺功能不全的患者，遵医嘱严格控制补液量及速度，12 h 尿量少于500 mL时及时通知医生， 取血检查白蛋白含量，＜30 g/L 遵医嘱输注人血白蛋白。 加强对血清电解质指标的监测，术后当天常规监测1 次，若结果异常，要及时纠正密切关注血清电解质[5]，血清钠、钾、钙的稳定，对于患者的恢复有极大意义。

2.2.3 脊髓神经功能观察 患者术后回室立即评估肢体活动和感觉情况。 此后24 h 内每小时观察并记录双下肢感觉运动及肌力，并与术前作对照。 术后根据病情及医嘱静脉滴注甘露醇250 mL+地塞米松5 mg和生理盐水100 mL+甲强龙80 mg 持续3 日， 防止术后脊髓水肿引起的肢体运动障碍。 重视患者主诉，如患者主诉肢体发沉，肢端麻木和无法移动等，立即汇报医生及时处理，预防不可逆的神经损伤。 本组2例患者术后存在单侧下肢运动功能减退， 经积极治疗后好转。

2.2.4 切口引流 术后3 日内严密观察引流液的色、质及量。 回室后2 h 内出血＞500 mL，及时汇报医生，急查血常规，根据病情遵医嘱输注血制品。 保持引流管通畅，呈负压状态，每日更换引流瓶1 次，严格遵循无菌操作原则。 术后3 日引流液少于50 mL/d 考虑拔除引流管。 本组5 例患者引流液色质变淡红，呈洗肉水样约800～1 000 mL。患者无明显诱因头痛，考虑为脑脊液漏， 予抬高床尾20 cm 以起到减压引流的目的。 拔除引流管对症治疗后好转。

2.2.5 疼痛护理 本组3 例患者主诉单侧下肢肢体痛，向患者解释疼痛的原因，协助取舒适体位，保持安静舒适环境。 翻身等接触患者的操作动作轻柔，晚间疼痛影响睡眠时遵医嘱肌肉注射杜冷丁50 mg+非那根25 mg。 嘱患者安静休息，以免日夜颠倒影响患者恢复。 在术后3 日内给予镇痛剂，静脉注射10 mL生理盐水+帕瑞昔布钠 40 mg 每12 h 1 次。应用自控式镇痛泵（PCA）持续有效地缓解疼痛。术后下肢痛遵医嘱使用神经保护剂及加强功能锻炼改善。

2.2.6 术后并发症预防

2.2.6.1 肺部感染 每日早晚开窗通风10～15 min，加强陪护人员管理。 患者术后切口疼痛，害怕咳嗽及呼吸道分泌物增多导致肺部感染。 鼓励患者深呼吸后有效咳嗽。 咳痰之前少量饮水，帮助患者拍背可增加其疼痛感，故不支持术后帮助此类患者拍背的方式。帮助患者侧身咳嗽，护士轻压伤口处以减轻疼痛。 术后3 日如患者仍痰多黏稠咳不出可继续使用雾化吸入2～3 次/日稀释痰液，口服吉诺通效果较好。本组患者无肺部感染并发症。

2.2.6.2 切口感染 保持床单元清洁干燥， 建立翻身卡，每2 h 翻身1 次，及时更换床单位；监测体温变化，切口有无红肿及渗出，及时换药。 截骨患者出血较多，遵医嘱给予持续低流量吸氧，促进伤口愈合及全身各器官功能的恢复。 本组1 例糖尿病患者伤口愈合延迟，经综合治疗后痊愈。

2.2.6.3 胃肠功能紊乱 老年患者胃肠功能较弱，对手术产生的应激较大，常常导致腹胀、呕吐。 术后6 h间断少量饮水， 如无呕吐及腹胀则次日晨可少量进食米汤。糖尿病患者饮食管理同术前。次日晨贴腹舒贴促进肠蠕动恢复，予加斯清口服。 本组2 例患者术前有慢性胃炎史， 术后腹胀联合使用埃索美拉唑效果明显。8 例患者术后呕吐，遵医嘱停止使用镇痛泵，并予药物止吐，及时补液治疗，待胃肠功能恢复后再进食。

2.2.6.4 泌尿系统感染 术后及早夹闭导尿管锻炼膀胱功能，定时开放。 留置尿管期间，维持密闭引流系统，予夫明妙膜将尿管固定于患者腹股沟内侧，防止牵拉或倒流。予活性银离子尿道口消毒2 次/日。指导患者多饮水，每日饮水量达1 500 mL 以上，达到冲洗尿道的目的。 女性患者雌激素水平下降，尿道及盆底肌松弛；3 例男性患者合并前列腺肥大， 拔除尿管后排尿不畅， 在拔除尿管前遵医嘱口服盐酸坦索罗辛0.2 mg，每晚1 次至拔除尿管后3 天。 2 例患者排尿时感觉尿频、尿急、尿痛。 急查尿常规，存在感染情况，遵医嘱予口服碳酸氢钠、可乐必妥药物治疗。 患者对症治疗后症状好转。

2.2.6.5 术后抑郁症 老年人的身体疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，都可能继发抑郁症[6]。 入院后护士即对其性格、文化素养及心理状态做出初步评估，针对性地进行情感支持。 对于患者在围手术期间的任何配合和努力都要给予肯定和鼓励。 让其感觉到自我价值的体现， 增加自信心。 患者术后卧床时间较久，生活习惯改变，长期需要照顾，心理落差较大，会有不同程度的情绪反应。 本组1 例男性患者护士及时发现抑郁倾向，请心理科会诊，口服抗抑郁药物治疗后好转。

2.3 术后康复指导 患者回室6 h 后除躯干处不可自主活动， 四肢及头颈部均可活动， 促进患者肌肉放松，改善呼吸，有利血液循环。 术后第1 天开始，在患者能耐受疼痛的情况下， 指导患者直腿抬高及足背伸背屈运动，每日3 次，每次10～15 个，以后逐渐增加次数。 术后第3 天指导患者床上活动以避免静脉血栓并发症的发生。 活动如颈部的侧屈侧旋；双上肢如肩关节肘关节的上举、外展、旋转活动；双下肢的直腿抬高、膝踝关节屈曲、外展、股四头肌的主动收缩，增强肢体肌力，为患者早日下床作准备。术后6～7天，伤口愈合良好，术后X 片显示内固定正常后，可扶患者坐起，注意保持躯干的直立位。 向患者说明早期康复训练的作用及意义，提高患者配合度。 指导患者进行康复训练， 根据患者的情况逐渐增加运动量[7]。 截骨患者应佩戴支具3～6 个月，任何姿势都应避免脊柱过度活动或负重，减少脊柱受力。

3 小结

老年患者年龄较大，生理、心理都较为特殊，治疗依从性较差， 且易在治疗过程中产生畏惧等不良心理，合并生理机能衰退，故增大了护理的难度[8]。 精细化护理的实施有助于使患者处于最佳心理状态，能主动配合治疗护理工作，有效预防并发症的发生，提高了护理质量。 有利于神经功能的恢复、肢体功能的改善以及日常生活能力的提高。 从而极大的保证了患者术后的康复。