快速康复下全膝关节置换术后早期下床活动的研究现状

刘红蕾 燕朋波 秦立娥 于军

（天津市北辰医院，天津 300400）

全膝关节置换术，是治疗膝关节骨折、骨性关节炎等疾病的主要术式之一，手术安全性较高，且效果较好。 但受患者健康知识匮乏、护理不善、环境不良等因素的影响， 患者术后肢体功能恢复速度往往较为缓慢。 如未给予解决，易导致患者下床时间延长，致使治疗成本增加， 且对患者护理满意度的提高不利。 随着医疗卫生改革的进展，提升护理质量，已成为医院骨科关注的主要问题。 快速康复外科理念，为新型的理念。 有研究指出，将该理念应用到患者的术后干预过程中，对下床活动时间的缩短，具有重要意义。 本文对全膝关节置换术后快速康复的研究现状进行综述。

1 快速康复外科理念及全膝关节置换患者术后早期下床活动的影响因素

1.1 快速康复外科理念 快速康复外科理念，指通过优化围术期处理措施，减少患者术后并发症，促进其术后恢复，缩短住院时间的一项护理理念[1]。 与常规外科干预理念相比， 该理念要求深入分析阻碍患者术后康复的因素，以此为出发点，对患者进行干预。近年来，随着各类疾病发病率的提升，外科的护理干预压力逐渐加大[2]。 将快速康复外科理念应用到患者的干预过程中，能够有效的缩短患者住院天数，减轻患者的治疗负担，且能够节约医疗资源，为患者提供更加良好的服务[3]。 可见，将快速康复外科理念应用到全膝关节置换患者的护理过程中， 具有一定的可行性。

1.2 全膝关节置换患者术后早期下床活动的影响因素 全膝关节置换患者， 术后早期下床活动的影响因素，以“患者因素”、“护理因素”、“环境因素”为主[4]。①患者因素：全膝关节置换患者，术后多伴有一定的疼痛， 由于患者知识的缺乏以及错误的认知导致患者下床活动依从性差， 常通过卧床的方式来减轻或避免患肢疼痛。 上述特点的存在，是导致患者下床时间延长的主要原因[5]。 此外，患者的负面情绪、导管携带时间，以及自我干预能力，同样为影响其术后早期下床活动的相关因素。 ②护理及环境因素：未积极预防并发症、肢体功能康复训练时间过晚、护士知识缺乏做不到预见性、专业性的评估及个性化指导、环境质量差等，同样会对患者的下床时间造成影响[2]。

2 快速康复外科理念下全膝关节置换患者术后早期下床活动的干预方法

2.1 患者角度的干预方法

2.1.1 心理干预 负面情绪过于严重， 是导致患者依从性下降的主要原因， 对其下床活动时间的缩短不利。加强对患者的心理干预较为关键[6]。例如：术前术后为患者播放轻音乐， 播放术前宣教视频及床旁解答疑惑等方式减轻其负面情绪[7]。 此外，还可与患者进行沟通交流，讲解手术的方式方法，借助做完手术的患者对手术的感觉及描述，对其进行疏导。 如患者因过于疼痛而产生负面情绪，则应以镇痛为手段，改善患者的心理状态。 如患者因担心术后膝关节功能无法恢复而产生负面情绪，则应强调手术的安全性，并为其列举成功病例，使其治疗信心得以增强，为术后早期下床活动时间的缩短， 以及患者日常生活活动能力的提升奠定基础[8]。

2.1.2 疼痛干预 全膝关节置换术患者， 术后切口部位多伴有一定的疼痛。 疼痛过于严重，同样容易对早期下床活动造成阻碍[9]。 为解决上述问题，加强对患者术前术后疼痛干预较为重要。 为提高疼痛干预的针对性，应首先采用VAS 量表，由麻醉医生及医护人员对患者的疼痛程度进行评估。 如疼痛程度较轻，可嘱患者通过与他人沟通、看视频等方式转移注意力，使疼痛减轻。 反之，如疼痛严重，则可遵医嘱给予镇痛类药物[10]。此外，为缓解疼痛，患者的体位同样应保持舒适。 切口等部位，应避免压迫，为患者翻身时，动作应轻柔，以免加重疼痛，影响患者的舒适度、阻碍术后康复。 此外麻醉医师经过对评估患者根据患者需求及个体化情况， 进行超前镇痛及多模式镇痛干预[11]。

2.1.3 导管干预 全膝关节置换术患者， 术后需携带引流管等导管。 下床活动时，管道处理较为困难。 临床研究发现，术后导管携带时间过长，易增加导管相关性感染发生的风险， 对手术安全性的提升不利[12]。因此，患者术后24 h 内拔除伤口引流管，以减少并发症，促进患者术后早期下床活动[13]。为达到该目的，应加强对患者引流情况的观察，确保管道位置适宜，并严密监测患者的引流液情况，判断其颜色、性质、量是否存在异常[14]。 一旦出现异常，需立即处理。 此外，携带导管期间，患者同样应避免对其造成折叠或挤压，以确保导管畅通。 为患者穿衣以及翻身时，应避免牵拉导管，以防意外脱管。

2.1.4 健康教育 加强对患者的健康教育， 有助于提升其早期下床活动的依从性， 提升其自我干预能力以及自我效能，对术后康复速度的加快，具有积极意义。健康教育的方法，应根据患者的文化水平而确定[15]。针对文化水平处于初中及以上水平者， 可根据患者的要求， 采取多种措施给予教育 （发放健康宣传手册、 床旁播放相关视频并进行一对一口头宣教等）。针对文化水平处于小学或以下者， 则建议在播放视频同时给予口头教育，询问并耐心回答患者的疑问，为其自我干预能力的提升奠定基础[16]。针对全膝关节置换术患者所实施的健康教育，内容以“康复训练方法”、“早期下床活动的优势”、“下床活动的流程”等为主[17-18]。

2.2 护理角度的干预方法

2.2.1 并发症的预防 全膝关节置换术后常见的并发症，以感染、压疮为主。 降低并发症发生率，是促使患者早期下床活动的主要途径。 为降低感染率，需保证切口部位干燥、清洁。 执行护理操作前，严格无菌操作。 患者的引流管需保证畅通，应严格控制引流袋位置[19]。压疮的发生，与皮肤同一个部位长期受压、皮肤温度与湿度不适宜、血液循环速度减缓有关。 为降低压疮发生率，术后帮助患者定时翻身[20]避免同一部位受压时间过长。 患者排尿或排便后，应为其清洁会阴及肛门等部位，并予以擦干，进一步预防压疮。

2.2.2 肢体功能康复训练 加强肢体功能康复训练，有助于缩短下床活动时间[21]，促进术后康复。 全膝关节置换患者， 术后的肢体功能康复训练应循序渐进的进行，患者在手术当天麻醉恢复后或术后第1 天上午，在辅助下进行床椅转移和平衡训练[22]，辅助患者进行床上被动及主动运动，包括进行创伤踝泵运动、直腿抬高运动，屈伸膝运动，股四头肌等长收缩运动等， 通过伸缩肌肉来按摩血管的方式， 促进血液循环，预防下肢血栓和肌肉萎缩。 鼓励患者下床活动，活动循秩序渐进。 康复训练的时间，应根据患者疾病及疼痛等情况进行个体化指导[23]。并制作基础锻炼表，根据其情况加减锻炼次数。 如针对疼痛剧烈、肢体肿胀严重者， 应适当降低活动幅度， 缩短活动时间，以免加重病情。 术后麻醉清醒后，指导患者行踝泵运动、股四头肌等长收缩运动。 在功能锻炼护士指导下，协助患者下地活动，先行坐位及站立位训练，再使用助行器行走[24]。

2.2.3 负重练习 全膝关节置换术后， 如患者术中假体固定牢固，可考虑通过负重练习，增强患者的肢体功能[25]。负重练习的过程中，可首先将患者的肢体置于CPM 机上，给予妥善固定，应与活动架紧贴，以免肢体离开支架，导致练习效果难以达到满意的程度，进行膝关节功能训练。从较小角度（10～30°）开始，逐日增加活动度（每日增加 10～15°），直到患者能承受的程度，术后膝关节活动度达到90°[26]。 负重练习初期，患者可借助平衡器进行训练，练习的时间应为4～6 周[27]。 在缩短术后下床活动时间的基础上，增强下床活动时的下肢功能， 为患者日常生活活动能力的提升以及患者预后的改善提供保证。

2.3 环境角度的干预方法 加强环境干预，有助于改善患者的舒适度，降低患者手术感染率[28]，对术后早期下床活动具有积极意义。 为提高环境质量，应强化病房内的消毒隔离，维持患者床单的清洁和整洁，注意无菌操作技术原则，以降低院内感染率。

3 小结

综上所述，快速康复外科理念应用的过程中，实施心理干预，可有效增强患者的康复信心。 实施疼痛干预，可减轻疼痛，提升患者康复训练的依从性。 实施导管干预，有助于缩短拔管时间。 实施健康教育，可增强患者的自我干预能力。 对并发症进行预防，可提高手术的安全性。 加强肢体功能康复训练、负重练习，则有助于促进肢体功能恢复。 实施环境护理，可为患者术后早期下床提供良好的环境。 上述护理措施的共同实施，能够有效缩短全膝关节置换患者术后的下床活动时间，有助于促进术后伤口等愈合。 当前针对全膝关节置换患者所实施的干预方法，内容缺乏完善性。 未来，建议加强对患者的心理、疼痛、导管干预及健康教育。在此基础上，积极落实康复训练、负重练习，并对并发症进行预防，以改善患者的预后。