运用“三因制宜”理论指导中山地区新冠肺炎诊疗探微*

曾建峰，李乐愚，缪灿铭，缪英年，孟繁甦，陈星谕，李 娜，丘奕文，阚丽娜，曾婷婷，赖海标

（广州中医药大学附属中山医院，中山 528400）

2019年新型冠状病毒肺炎疫情出现之后，广东省中山市积极布控，中山市卫生健康局成立了中山市新型冠状病毒肺炎中医救治专家组，专家组由中山市中医院4位名中医组成，分别是广东省名中医缪灿铭教授、缪英年教授、国家级重点专科学术带头人及广东省中医药管理局第三批名老中医师承项目指导老师赖海标教授，广东省中医重点专科学术带头人李乐愚教授。专家们每天前往中山市新型冠状病毒肺炎定点医院中山市第二人民院，进行中医查房辨证用药。在临床救治同时梳理患者的中医证候特点和病机发展，形成了中山市新型冠状病毒肺炎中医药治疗方案。在本方案中，结合中山市地区岭南的气候和地域特点，中医专家组运用中医“三因制宜”理论，将广东地产药材广泛应用于该病的防治中，使方案具有鲜明的中山地域特色，且效果明显。截止到2020年2月20日，中山市确诊新型冠状病毒肺炎患者66例，所有确诊患者中，中医药均全程参与防治，目前已经治愈出院43例，治愈高达67%，充分显示因时因地因人用药治疗的效果，现将本院相关经验总结如下。

1 “三因制宜”学说临床意义

“三因制宜”学说起源于《黄帝内经》，“三因”者，“因时、因地、因人”也[1]。它将人类的健康和疾病置于自然，社会大环境中考虑。中医认为人是自然界的产物，禀天地之气生，依四时之法而成，自然界中天地阴阳之气的运动变化与人体在生理病理上息息相通[2]。因此，三因制宜学说是中医治则的重要内容之一，受到历代医家重视，后世医家依据其临床实践不断阐释完善三因制宜学说内涵。“因时”是指根据季节气候的特点制定适宜的治疗方法，一年四季春温、夏热、秋凉、冬寒，时令不同则气候特点也不同，故在《素问·六元正纪大论》有言：“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒。”“因地”依据地域环境的不同，而制定适宜的治疗方法，不同地域有着不同的地理环境，一方水土养一方人，因此人的生理活动的病变特点也有不同。“因人”根据人的年龄、性别、体质及生活习惯等不同特点，制定不同治疗方法。而“制宜”则是对时、地、人三者的综合考虑，制定符合此时此地此人的“个体化”方法。因此“三因制宜”与中医学的整体观念相结合，贯穿于辨证诊疗疾病的全过程，体现了中医学的原则性与灵活性[3]。

2 中山地区新型冠状病毒肺炎的地域特点

2019年12 中旬以来，湖北武汉陆续发现了多例不明原因肺炎病例，随着疫情的蔓延，中国其他地区及境外相继发现了类似病例。现已证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病[4]。世界卫生组织（WHO）确认并命名为2019-nCoV，该病原感染所致的肺炎称为新型冠状病毒感染的肺炎，国家卫生健康委将其暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”。《国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》明确新型冠状病毒肺炎（NCP）属于中医“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、虚”[5]。在分析“疫病”的中医病因病机时，既要抓住“疫毒”这一主要病因，同时也要根据“因时、因地、因人”的原则，结合当地发病特点[6]。武汉地区患者舌体多偏胖大，有齿痕，厚腻苔甚至腐苔者多，均表现出“湿”的特点[7]。因此，专家认为武汉地区的“疫病”根本上是由“疫”邪引起，夹杂以武汉今年特有之“湿”邪为患，故以“湿毒疫”为特点[8]。

截止至2020年2月17日，本院共会诊66例患者，通过手机拍摄近300幅图，通过4名中医专家共同审核，66例患者其舌质多为红或暗红，舌苔多为厚腻苔。通过中医问诊量表化问诊，统计常见临床表现以发热但热势不高，胸闷，乏力以及纳差，大便稀溏等为主，其病机是“湿郁”为基本病机，有别于武汉地区“湿毒疫”。存在一定差异，可能是地域不同导致疾病病机发生变化。中山地区位于岭南，岭南在地理上是指南岭山脉（又称五岭）以南，广东省中山市即属于岭南[9]，处于纬度较低的亚热带和热带，具有鲜明的季风海洋性气候，气候炎热潮湿，久居此地的人阳热偏盛易见，再者岭南常年湿气弥漫氤氲，湿热易蕴结脾胃；常年高温及雨水充足，河流池塘密布且海岸线漫长，果蔬及渔业发达，造就中山人多食阴柔海产之品的饮食特点；因高温故喜凉饮，且喜饮清热祛湿，消暑解毒等草药煎制而成的凉茶[10]，形成脾胃易被湿困或寒凝的体质，久而化热。所以当疫气来袭，其病机特点表现“湿郁”为主。

“肺为娇脏，温邪上受，首先犯肺。”总结目前所诊治中山地区新型冠状病毒肺炎患者发现，多数患者肺部症状突出，湿毒壅肺，肺气失宣，表现为发热，咳嗽，痰黄或稠，乏力，头痛，咽痛，舌红，苔黄或黄腻，不润，脉滑数。然湿邪具有趋下特性，如《温热经纬》所言“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，且中山位于岭南，中山人具有脾胃易被邪扰的体质，所以中山地区多数患者可见脾胃湿热困阻的表现，出现如恶心欲呕，纳差，大便溏等表现，目前专家组所诊治的新型冠状病毒肺炎患者中，在肺系症状基础上多合并出现脾胃症状，这与武汉地区新型冠状病毒肺炎患者以发热，咳嗽，气短等肺系症状常见而其他病症相对少见不同，具有一定中山地域特点[11]。

3 “三因制宜”用药

本院专家组在国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》中医治疗方案及广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）的基础上，梳理前期会诊的中山地区31例确诊患者证候特点，总结其病机总体趋势，三因制宜，研究制定了中山市新型冠状病毒感染的肺炎中山方案。如湿毒壅肺导致肺气失宣，治以清热祛湿，宣肺透邪，制定中山地区新冠肺炎1号方，组成如下：麻黄 5 g，杏仁 10 g，石膏 30 g，羌活 10 g，藿香 10 g，佩兰 10 g，白蔻仁（后下）10 g，白僵蚕 10 g，蝉蜕 5 g，芦根30 g，贯众15 g，厚朴10 g。如在宣肺透邪基础上，因地制宜，注重中山地区患者脾胃湿热情况，予以宣肺散寒，醒脾化湿制定中山地区新冠肺炎2号方，组成如下：藿香 15 g，苏梗 10 g，桔梗 10 g，白僵蚕 10 g，陈皮 10 g，苍术 10 g，茯苓 15 g，厚朴 10 g，姜半夏 10 g，羌活 10 g，火炭母 20 g，防风 10 g，生姜20 g。更强调因人制宜，注重辨证施药；如发热明显者，加西河柳、黄芩；咽痛明显者，加土牛膝、牛蒡子；痰多者，加桔梗、瓜蒌皮；如发热不退者，加白芷、蝉蜕；如腹泻明显者，加木棉花、鸡蛋花；如腹胀闷者，加木香、大腹皮。更加注重因地制宜，选用多种广东地产药材，如理气健脾，燥湿化痰的广陈皮，清热解毒的火炭母，化湿消积的布渣叶，芳香化湿醒脾的广藿香，清热利湿的木棉花，清热解毒，利湿的鸡蛋花，清热解毒利咽的土牛膝等，均是广东地产常用药物[12]，其中布渣叶、陈皮、广藿香、木棉花更是广东地区煲汤常用用料[13]。因时制宜，立春之时，春寒料峭，中山地区虽气温不低，当慎用大寒之品，宜用药轻灵，所用药物药性轻清平和，寒热有度。

目前中山地区确诊66例，其中危重1例，重症1例，轻症1例，普通型63例，截止到2月20日，已经治愈43例出院。梳理目前本院中医专家诊疗过程发现，如果患者以寒湿为主，病情一般较轻，如果以湿热为主，病情较重。普通型患者以宣肺透邪，醒脾化湿为基本大法，在中山地区诊疗方案的基础上，因时因地因人制宜，辨证论治。危重症病情发展非常迅速，病邪从少阳膜原直陷厥阴心包，病机上湿与燥并存，出现疫毒未清，津液已伤，提示中医药在早期尽早介入，截断病邪直中心包，导致出现危重症。危重症治疗前期以扶正祛邪为主，阳脱则应温阳，津亏则养阴生津，祛邪则是以泻肺，通腑及利小便，其中需要注意泻肺慎用宣肺类麻黄，麻黄容易耗伤阴液，或可以麻黄配伍石膏以制约麻黄；通腹非常重要，在抢救过程中发现，患者胃潴留，腹胀明显；方药多以参附汤、千金苇茎汤、白承气汤合方加减使用。但是危重症患者中医辨证存在较多困难，危重患者已经使用ECOM，患者的呼吸、体温、心率、血氧饱和度、血压均是通过ECOM在调控，对于中医辨证的脉象、肤温、有无出汗等情况难以获取，使用血液滤过后对于小便情况难以辨别，给正确辨证带来困难，对于此类患者如何提高中医辨证的正确性，值得进一步探索。

4 典型病案

患者男性，59岁，因“发热1 d”于2020年2月3日入院，胸部计算机断层扫描（CT）示：两肺可见广泛斑片状，絮状影，以右肺叶为著；新型冠状病毒性核酸：阳性。2月4日第2次新型冠状病毒性核酸：阳性。2月5日中医查房：发热38．9℃，恶寒少汗，腰痛，咳嗽有痰，质稍黏稠，易咯出，胸骨稍疼，恶心欲呕，大便溏不成形，大小便急迫失禁，舌红稍胖，苔黄稍腻。西医诊断：新型冠状病毒性肺炎，中医诊断：温疫——邪热雍肺，脾胃湿热，予以清肺平喘，健脾化湿；予以麻杏石甘汤加减，处方：麻黄9 g，杏仁 15 g，石膏 30 g，甘草 5 g，瓜蒌皮 15 g，姜半夏15 g，生姜 15 g，贯众 15 g，火炭母 15 g，广藿香 10 g，白蔻仁（后下）10 g，白僵蚕 10 g，蝉蜕 5 g。

2月8日：症状较前明显缓解，体温已正常，较前易出汗，腰痛同前，少许咳嗽，痰白稠易咳出，口干欲饮水，上诊二便失禁消失，舌红苔黄腻。效不更方，稍作调整，守方再进，处方如下：麻黄10 g，杏仁15 g，石膏 40 g，甘草 5 g，广藿香 10 g，佩兰 10 g，白蔻仁（后下）10 g，薏苡仁 30 g，白僵蚕 10 g，蝉蜕5 g，瓜蒌皮 15 g，浙贝母 10 g。

2月11日：症状进一步缓解，已经4 d无发热，少许咳嗽，无痰，少许口干，无口苦，腰酸痛减轻，纳眠可，二便调，舌淡红苔黄厚腻，中间裂纹。效不更方，守方加减，处方：麻黄5 g，杏仁15 g，石膏30 g，甘草 5 g，藿香 10 g，佩兰 10 g，白蔻仁（后下）10 g，薏苡仁 30 g，白僵蚕 5 g，瓜蒌皮 15 g，芦根 30 g，黄芩10 g。

2月14日，患者基本无明显症状，复查两次核酸阴性，CT提示肺部炎症较前基本吸收，拟择期出院。

按语：本证为确诊新型冠状病毒肺炎病例，肺系症状如发热恶寒，少汗，咳嗽咯痰，考虑邪热壅肺，肺气不宣，全程以麻杏石甘汤辛凉宣泄为主；更有脾胃易被湿热困阻的岭南特点，出现系列胃肠道症状，如恶心欲呕，大便溏等，于是加入广东地产药材火炭母清热利湿，广藿香芳香化湿健脾，佐以其他健脾和胃之品，3诊而建功，患者现痊愈出院。

5 结语

在中山地区新型冠状病毒肺炎诊疗过程中，梳理发现其总体证候特点有具有一定地域特点，这种特点体现自然地域性差异而形成的群体差异，也体现在因先天禀赋，年龄因素，生活方式所导致的个体差异。所以整体观念与辨证论治缺一不可，充分发挥“三因制宜”理论，因地制宜合理选择与使用广东地产药材。所以中医药在新型冠状病毒感染的肺炎治疗中，不仅要早介入，全程参与，更要注重因时因地因人而异，发挥中医辨证论治的优势，成为治疗的主力军。