基于张仲景疫病理论浅析新型冠状病毒肺炎六经、三焦证候与调治策略*

王东军，孙 璇，孙 旭，王泓午

（天津中医药大学，天津 301617）

自2019年12月湖北武汉地区出现新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19），截止到2020年2月18日，累计确诊患者72 000余名。国家卫生健康委、国家中医药管理局相继派出仝小林院士、张伯礼院士等组建中医专家组奔赴一线为抗击新冠肺炎贡献中医力量。仝小林[1]认为新型冠状病毒肺炎为感受寒湿疫毒而发病，当属“寒湿疫”，病性上属于阴病，以伤阳为主线。刘清泉[2]认为新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴，主要证候要素是湿、热、毒、瘀及气虚，湿邪致病的特点明显。黄煌[3]认为新冠肺炎的许多临床表现与《伤寒论》《金匮要略》等古代经典著作的记载相吻合，结合《温疫论》《温热经纬》便于更加明确地分析疾病的态势，了解疾病的来路与转归并及时干预调控。时行寒疫一词首见于《伤寒论·伤寒例》“天有暴寒者，皆为时行寒疫也”，宋代以前诸多医家对时行寒疫进行了阐述；王孟英在《温热经纬·仲景疫病》明确提出仲景疫病的可由“寒、暑、燥、湿、风夹杂”三焦传变，补充了宋以前仲景疫病以时行寒疫为主论治疫病的不足。寒温统一论[4]是以伤寒六经和温病三焦、卫气营血辨证论治体系之间的内在联系及其不可分割性为依据的。笔者认为基于对张仲景疫病理论的挖掘，有利于从六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证角度认识新冠肺炎病因病机、方证治法。

1 仲景疫病 寒温同具

《黄帝内经》中有许多关于疫病的记述。《素问·至真要大论》：“夫百病之生也，皆生於风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《素问·六元正纪大论》：“初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热、头痛、呕吐、肌腠疮疡……四之气，风湿交争，风化为雨，乃长、乃化、乃成、民病大热少气，肌肉萎、足萎、注下赤白。”可见气候不调、异常多变是引起疫病流行的主要原因。《伤寒论·伤寒例》首次记载：“天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”“凡时行者，春时应暖，而复大寒；夏时应大热，而反大凉；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”可见“时行寒疫”为具有较强传染性、易引起大流行的一类病症。《伤寒论·辨脉法》：“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。”“表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通，上焦怫郁……中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下，下焦不阖。”可见张仲景已经认识到疫病乃秽邪弥漫三焦所致，并提出了疫病的三焦传变。东晋名医陈延之《小品方·治冬月伤寒诸方》认为“天行温疫是毒病之气，与伤寒不同”，他指出伤寒是冬日感寒；天行即时行，是非其时而有其气。梁·陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》记载：“外感天行经方（《汤液经》方剂）之治，有二旦六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部。”明确提出张仲景应用阳旦汤、阴旦汤、大小青龙汤、大小白虎汤等方剂，治疗（天行）寒疫、热疫。《诸病源候论》记载：“疫疠其病与时气、温、热等病相类，皆一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，则民多疾殁。”“若挟毒厉之气则重，壮热烦毒，或心腹胀满，多死也”。巢元方指出时气疫病的病因为非时暴寒或非时暴寒夹毒厉之气。《伤寒总病论·时行寒疫论》[5]云：“时病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃。”宋代医家庞安时明确提出了时行寒疫在机体内的从表及里、由上焦到中焦的传变规律。喻嘉言将《辨脉篇》中“清邪中上焦，浊邪中下焦”一节视为张仲景论疫根据，其治法以逐秽为第一义。《温热经纬·仲景疫病》记载：“疫者，即寒、暑、燥、湿、风夹杂而成，清浊不分，三焦相溷。”王孟英认为：“《伤寒论》中之必有疫证，但将《伤寒》《金匮》中证治，与风寒等法不合，寓有毒意者，均归之疫！”

2 病因病机 主症概要

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[6][以下简称新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）]指出：“新冠肺炎属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点及不同体质辨证论治。”范逸品[7]提出时行寒疫的病因为非时暴寒或阴寒戾气从皮毛或口鼻而入，其发病与人体正气强弱、运气变化、环境气候因素密切相关。曹洪欣[8]认为天时有寒是寒疫发病的外在条件，而戾气是寒疫发病的主要原因，其病势发展趋势出现寒邪伤阳或从阳化热的不同阶段。2019年12月下旬至2020年1月中旬，湖北武汉地区阴雨不断。进入2020年1月以来湖北省出现3次较大范围雨雪天气，相对湿度较大。江汉平原、大河纵横，地处气候潮湿地区。近半年的气候呈现前期以温燥干旱为主，中末期骤然出现的寒湿天气，寒温燥湿起伏，气候变化显著。这符合时行寒疫好发于气候骤然暴寒或骤降冷雨、寒温不均的季节特点。新冠肺炎起病前期武汉地区长期阴雨，又现骤然寒湿天气，这符合“冬时不调，适有伤寒之人，即为病也”。《疫证治例》云：“风寒暑湿燥火六气失时……中其毒者，率由口鼻入，稽留气道，蕴蓄躯壳，病发为疫，证类伤寒。”可见疫毒可与风邪、寒邪、湿邪、燥邪、火邪夹杂为患，疫毒从口鼻而入侵袭肺系，导致新冠肺炎的发病。阴霾冷雨的湿性环境下，自然界容易形成外湿邪气，人体易受到环境影响而产生内湿[9]。笔者认为新冠肺炎是由于人体感受外界的湿邪疫毒，逐渐发展为具有寒湿性质或湿热性质的传染性、流行性疾病。这与郑文科等[10]认为新冠肺炎病机为“湿、寒、热、毒、瘀、虚”，病位初期在上焦膜原……重者湿邪化热，毒邪闭肺”的观点一致。

时行寒疫初期一般以恶寒、发热、头身疼痛、无汗、不渴、苔白、脉浮紧为主要临床特征，可兼见周身沉重、困倦、疲劳乏力、腹泄、呕吐等症。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）》临床治疗期轻型为寒湿郁肺证[6]。其临床表现为：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽、咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，大便黏腻不爽。舌淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。

《温热经纬·仲景疫病》云：“疫病乃秽邪弥漫。”湿热疫毒弥漫三焦表现为“阳中于邪，必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胫酸，所为阳中雾露之气，故曰“清邪中上”，“上焦怫郁，藏气相熏，口烂食断也”，“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊”，“嚏而出之，声嗢咽塞”，“下焦不阖，清便下重，令便数难”。这与新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）临床治疗期轻型湿热蕴肺证临床表现相似[6]。新冠肺炎湿热蕴肺证临床表现为：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴胸闷脘痞，或见呕恶纳呆，便溏或大便黏滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数，或濡。伤寒温病的发展不外由表入里或由里出表，由寒变热或由热变寒，由实转虚或由虚转实。新冠肺炎初起既有临床表现为伤寒寒湿证型，也有表现为温热证型。若只用卫气营血辨证、三焦辨证，则不足以治伤寒证；若只用六经辨证，则难以治湿热证和温热证[11]。笔者认为新冠肺炎属于仲景疫病的范畴，既可外淫肌腠，又可内蕴肺胃为病，具有明显的由表及里的六经传变过程，又可呈现病起上焦、中焦，向下焦传变或出现秽邪弥漫、三焦同病的趋势。这与《伤寒总病论》“时病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃”叙述大体一致。

3 六经传变 三焦分属

《伤寒论·辨脉法》记载：“寸口脉阴阳倶紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也……表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通。上焦怫郁，藏气相熏，口烂食断也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流……下焦不阖，清便下重，令便数难……”结合《伤寒例》《辨脉法》相关条文，笔者认为张仲景用六经辨证结合三焦辨证归纳了疫病变化的总纲，该条文明确提出邪中上、下二焦的病位及病邪表里传变、三焦传变，形成以上焦怫郁、中焦不治、下焦不阖为不同阶段的三焦相溷的病变。寒湿或湿热邪气侵袭人体肌腠，机体出现以为“上焦”为主的病变，邪气由上焦病传“中焦”导致气机失常，三焦功能失调。疫毒多从皮毛、口鼻而入，主要通过口鼻经侵袭气道从三焦传变，也从皮毛而入循六经传变。肺外合皮毛，寒湿或湿热邪气从皮毛而入，困束太阳经气；肺主气，司呼吸，肺开窍于鼻，新型冠状病毒从上而受，从口鼻而入内犯手太阴肺，沿三焦传变。故新冠肺炎病初起以六经辨证太阳病、三焦辨证以上焦肺卫病变为主，继则内传中焦阳明，形成阳明病、中焦湿热病，终至下焦肝肾，病传厥阴。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）中医临床治疗期分为4期，即轻型：寒湿郁肺证和湿热蕴肺证；普通型：湿毒郁肺证和寒湿阻肺证；重型：疫毒闭肺证和气营两燔证；危重型：内闭外脱证。恢复期分为肺脾气虚证和气阴两虚证[6]。笔者认为应基于仲景疫病寒温统一的认识，将六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证结合起来剖析新冠肺炎的证候特点、病机传变。

3.1 太阳表束，湿邪郁肺，卫气不宣，上焦怫郁 《温热经纬》云：“风从寒化属阴，故先受于足经；风从热化属阳，故先受于手经。”足太阳膀胱经主皮肤，统卫气，为人体一身之大表；手太阴肺外合皮毛，开窍于鼻，肺主气属卫；二者主表，寒温外邪侵袭人体，足太阳膀胱经、手太阴肺经首当受邪。万友生教授[4]认为寒温表证的发生是由外因寒温邪气入侵和内因营卫正气抗邪相互作用所形成的。伤寒太阳表证不解而向前发展，既可由表入里传变，又可以由上及下而传变；温病上焦卫分表证不解而向前发展，既可由上及下而传变为中焦气分证，下焦血分证，也可以由表入里而传变为气分证、营分证、血分证等。寒湿裹挟疫气，侵袭体表，表气郁闭，则见“发热”“恶寒”“头痛”“身痛”等表证；疫气从口鼻而入，侵入上焦肺卫，肺宣发肃降失常则“咳嗽、胸闷、气喘”出现上焦郁闭的临床表现，二者相互影响。疫邪从皮毛而入循六经由表及里进行传变；亦从口鼻经气道，循三焦传变。《素问·调经论》：“阳受气于上焦……寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外。”“时病始得，一日在皮，二日在肤。”病偏于表，患者可见恶寒、发热、头身疼痛、周身沉重等症；寒邪在外，卫阳受到束缚，而卫阳受气于上焦，故疫邪首犯上焦。时行寒疫困束人体皮毛、尺肤、肌表形成太阳表寒夹湿证；疑似病例及新冠肺炎确诊初期患者，多由寒湿起病，形成寒湿袭表、寒湿郁肺、寒湿阻肺、寒湿碍脾的临床表现[1]。疫邪夹湿邪从皮毛而入则困束足太阳膀胱经，湿邪重着黏滞，困束皮毛、经络则四肢沉重、周身酸痛；湿为阴邪，易阻碍气机，湿邪郁肺则胸闷憋气。《温热经纬·仲景疫病》指出：“疫邪达表，当从汗解。”在治疗上初期以辛温发散、解表祛邪、散寒祛湿、除秽化浊为原则，以开宣肺气、散寒祛湿之品，使疫毒从表位、从上焦而解，同时佐以化湿扶正之品。方用麻黄加术汤合九味羌活汤。方中麻黄、桂枝、羌活、细辛解太阳膀胱经风寒困束、祛肌表之寒湿以开表、同时具有生发振奋卫阳的作用；疫毒之气从口鼻而入则侵犯上焦，寒湿疫毒壅塞上焦肺胸，寒邪损伤肺阳，湿邪重着黏滞阻滞气机，导致上焦宣发不利、气机升降失常。方中麻黄配伍杏仁开宣肃降上焦肺气；白芷、防风、苍术、川芎、薏苡仁散寒除湿；疫毒戕害日久，风寒湿邪阻滞经络，气血不畅，如患者出现干咳、困倦、疲劳乏力。方中生地、川芎顾护津血，白术、甘草健脾补虚、扶助正气。

《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺。”《温病条辨》云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”《温热经纬·仲景疫病》：“疫邪之越于太阳者，太阳病不解，系疫邪浮越。”湿温疫病由口鼻而入，鼻通于肺，湿热郁遏，上灼肺系，故疫病开始即出现上焦肺卫受邪伴中焦湿阻的症状。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）轻型湿热蕴肺证属于仲景疫病上焦病变的范畴[6]。患者以低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳少痰，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，大便稀溏等为临床表现。邪在上焦太阴、湿热困于上焦，郁阻清阳，肺气不宣则发热，干咳、头身困重，肌肉酸痛。治法：轻宣肺郁、清热化湿。处方：上焦宣痹汤合银翘散加减（射干、枇杷叶、郁金、淡豆豉、通草、黄芩、杏仁、藿香、佩兰、枳壳、瓜蒌壳、金银花、连翘、竹叶、荆芥、薄荷等）。金银花、连翘、竹叶、荆芥、薄荷疏散肺卫郁热；杏仁、淡豆豉宣畅肺气；藿香、佩兰芳香化湿；射干、黄芩、枇杷叶等清泻肺热。

3.2 阳明温病，疫毒闭肺，气营两燔，中焦不治 时行疫毒由上焦肺卫顺传到中焦，进入阳明气分，邪热入里，疫毒闭肺、痰热结于胸脘则脘腹痞闷。《素问·调经论》记载：“上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中。”疫毒入中焦而从燥化或从太阳内传阳明化热，阳明经经气旺盛、多气多血，形成阳明经（胃、大肠）的里热燔灼的证候。中焦阳明证的临床表现为中焦阳明气分实热证的治法以清热解肌，清降阳明为主。方用白虎汤、竹叶石膏汤。阳明气分炽盛，内灼营血，气血两燔，可见“大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌绛唇焦，脉沉数”。治法：气血两清，清热解毒，凉血泻火。处方：清瘟败毒饮加减。笔者认为清瘟败毒饮实为仲景竹叶石膏汤、黄芩汤、桔梗甘草汤、泻心汤加减而成。竹叶、生石膏甘寒清气分实热，生地、水牛角、赤芍、玄参、牡丹皮清热凉血，清解内传至营血分的疫毒；黄连、生栀子、黄芩、连翘清热燥湿、泻火解毒；桔梗升提肺气等。中焦阳明里热燥结证以阳明燥热，则面红目赤、发热、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或焦黑、脉沉实为主要临床表现。治法：清热化燥，通腑泄热。方用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。

新冠疫邪亦有中焦起病，湿邪直中脾胃，使脾失健运，胃失和降，则见“呕吐、恶心、纳呆、大便稀溏或腹泻等胃肠道症状。脾喜燥而恶湿，疫邪入中焦而从湿化，则见太阴（脾）的寒湿证候。中焦太阴寒湿证的临床表现为太阴湿阻，则手足自温、身重、胸闷不饥、小便不利、大便不爽或溏泄、呕吐、舌苔白腻、脉细而濡数。治法：散寒利湿、芳香和中。方用藿香正气散合麻杏薏甘汤。脾为湿土，寒湿外犯，困束卫阳，卫阳与寒湿抗争不利，故见“手足自温”；疫邪夹寒湿直犯中焦，困阻气机，脾失健运、胃气不降，故见“胸闷不饥、呕吐、小便不利、大便不爽”。方中以苍术、陈皮、藿香、厚朴、白芷等芳香燥烈之品内化时疫湿浊，祛除中焦及胃肠寒湿；以麻黄、薏苡仁、紫苏、白芷发散太阴寒湿。

3.3 病陷厥少，精血亏虚，内闭外脱，下焦不阖 下焦疫病主要涉及足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为虚多实少证，在肾表现为邪热久留，肾阴耗损，津枯水竭；在肝表现为，水不涵木、虚风内动或寒热厥脱。新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）危重型内闭外脱证的临床表现为呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏、烦躁、汗出肢冷、舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根[6]。素体阳虚的老年人或合并有基础疾病的患者时行疫毒侵袭，机体防御不及、抗邪不利，多由疫毒内陷，壅塞内窍，或内外合邪，气机逆乱所致，故见呼吸困难、动辄气喘等呼吸衰竭症状。肺气闭阻，上焦怫郁不通，机体阳气虚弱，疫毒内侵肝肾，病陷少阴，下焦不阖，封藏不及，发为阳脱之证[12]，故见神昏、烦躁、汗出肢冷、脉浮大无根等。疫毒病传少阴，多由他经失治、误治形成的少阴虚脱证；厥阴病多由于邪传心包或内扰心神，或引动肝风而成；则厥阴病具有太阴温病，逆传（心包）上焦；阳明热结，内闭心窍（中焦），瘀热互结，上扰心神或阴虚风动（下焦）等病理变化[12]。厥阴虚脱证多是在少阴病的基础上或寒化、或热化而成。患者在休克期因三焦气机闭阻，少阴阳气外脱而出导致神识昏蒙、汗出肢冷、脉浮大无根或脉微欲绝。治疗本证当以回阳救逆、复脉固脱、开闭醒神[13]之法。以四逆汤、参附汤等为基础方加减石菖蒲、远志应用。方中人参大补元气、复脉固脱；附子回阳救逆；干姜回阳通脉；石菖蒲开窍启闭。时行寒疫化热伤阴深入下焦，损伤肝肾之阴。临床表现为身热面赤、手足心热甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聋、脉象虚大；或手足蠕动、心中憺憺大动、神倦脉虚、舌绛苔少甚或时时欲脱。治宜滋养阴血，通（潜）阳复脉[14]。方用炙甘草汤（复脉汤）、三甲复脉汤等。方中阿胶、地黄、麦门冬等滋养阴血，阴血得以滋养濡润则脉静身和；桂枝、清酒辛温通阳，阳气得温，推动血脉。“治下焦如权，非重不沉”以生牡蛎、生鳖甲、生龟板重镇潜阳，选用气味厚重、质地沉重的药物才能到达下焦。下焦阴血和阳气得以封藏，而不浮越于外。

3.4 邪去正虚，肺脾不足，气阴两虚，三焦失和 新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）恢复期可见肺脾气虚证和气阴两虚证，临床表现为气短、倦怠乏力、纳差、呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻[6]。《温热经纬·仲景疫病》记载：“百合病者，皆缘时疫新愈，其三焦腠理荣卫之交，余热未清，正气困乏，不能流畅。如人在云雾之中，倏清倏浑。”“仲景以百合主治，即以百合名其病。其实余热逗留肺经之证，凡温暑湿热诸病后皆有之。”王孟英认为疫病恢复期正气不足，余热未清，可按百合病理法论治[15]。以百合知母苇茎、麦门冬、丝瓜子、冬瓜皮为方。百合、知母、苇茎甘寒清热、养阴润肺，麦门冬补益脾肺，冬瓜子、冬瓜皮利湿化痰。该方具有清解余热、扶正补虚、清润兼备、气阴双补的功效[16]。

疫毒内侵肝肾里热伤阴，经积极治疗，疫毒虽去，气阴不足，同时余邪未解，蒙扰三焦。上焦肺气不足则见气短；中焦脾失健运则倦怠乏力、纳差、痞满；下焦精气不足则大便无力。在感染性疾病中,正气的强弱往往决定了患者的症状表现以及预后,扶正祛邪思想应当贯穿治疗始终[17]。笔者认为新冠肺炎恢复期患者的病机为邪去正虚，精气不足，三焦失和，治法当以扶正祛邪、补脾益肺、气阴双补、三焦同治为主。方用薯蓣丸，“虚劳，诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。方中山药为君肺脾肾同调、三焦同治、气阴双补。杏仁、桔梗升降上焦肺气；人参、白术、茯苓、甘草补益中焦、健脾益气；人参、干姜、茯苓、甘草为理中丸意，具有温散太阴里寒，温养脾阳；地黄、阿胶、麦门冬、当归、芍药、川芎等入厥阴、补益下焦精血，顾护津血和肝肾之阴；防风、桂枝、柴胡、白蔹疏风散邪，解太阳、少阳邪气。大豆黄卷、茯苓、白术祛浊化湿、温化太阴里湿。薯蓣丸全方具有扶正祛邪、健脾益肺、补气养阴、滋阴助阳、三焦同调的功效。

4 小结

张仲景疫病理论寒温同具，上溯汉魏晋唐，下启宋元明清，挖掘张仲景疫病理论，从六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证的角度浅谈对新型冠状病毒性肺炎病因病机、证候分期、方证治法的认识。新冠肺炎属于仲景疫病的范畴，疫毒之邪既可外淫肌腠，又可内蕴肺胃为病，具有明显的由表及里的六经传变过程；又可出现卫分、气分、营分、血分证；又可呈现疫毒病起上焦或直接出现中焦起病，向下焦传变或出现疫毒弥漫、三焦同病的趋势。如太阳表证不解而病势向前发展,既可由表入里传变到阳明,又可以由上及下而传变到中、下二焦；温病上焦卫分表证不解而病势向前发展,既可由上及下而传变为中焦气分证,下焦血分证，也可以由表入里而传变为气分证、营分证、血分证等，甚则病陷厥阴，形成闭证、脱证。应用张仲景疫病理论防治新冠肺炎的过程中，务必谨守病机，根据证候分期与病机传变圆机活法地将经方、时方合方化裁应用。基于张仲景疫病寒温统一的认识，剖析新冠肺炎的证候特点、病机传变，为应用经方防治新冠肺炎提供理论指导及防治策略，以期拓展张仲景疫病学说临床应用范围。