后外侧植骨融合术对腰椎滑脱症患者的疗效及影像学评价

赵 鹏，晏荣保，尹逊屹，祁 全

哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江 哈尔滨 150001

腰椎滑脱的主要临床症状是腰痛、下肢痛、无力和麻木，在严重的情况下，可能会出现排尿和肠道异常[1]。腰椎滑脱病因可能是由于各种过大的机械压力引起的，其诱因包括处理重物、体育锻炼、外伤和磨损等，老年患者容易发生腰椎的退行性改变常伴有腰椎管狭窄[2]。目前，腰椎滑脱的患者的临床治疗主要以椎弓根螺钉复位和内固定为主要方法，但术后必须进行植骨和融合治疗以保持椎体的稳定性[3]。但经过大量的临床实践研究[4-6]，可以看出单纯植骨融合治疗方法对改善腰椎滑脱患者预后的作用有限，1年后患者的腰椎滑脱率较高，需要其他术后融合治疗方法。常用的融合方法是后腰椎椎间融合术（PLIF）和后外侧融合术（PLF），但目前在临床实践中关于融合方法的选择仍存在争议。为了探讨PLF在治疗腰椎滑脱症患者中的临床效果，本研究选取我院骨科收治的118例腰椎滑脱症患者进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月～2018年5月我院骨科收治的118例腰椎滑脱症患者，其中58例患者采用PLF联合椎弓根螺钉内固定手术治疗（PLF组），60例患者采用后路椎间植骨融合术（PLIF）联合椎弓根螺钉内固定手术治疗（PLIF组）。纳入标准：患者主要临床表现为腰背部、下肢、臀部的疼痛或放射性疼痛；患者经腰椎正侧位X片、CT等检查确诊为腰椎滑脱症；均为单节段腰椎退变导致腰椎滑脱，病情分度为Ⅰ～Ⅱ度；患者术前经非甾体类抗炎药、理疗等保守治疗效果不佳。排除标准：腰椎滑脱程度＞Ⅱ度；感染、类风湿关节炎、脊柱肿瘤、脊柱结核等疾病；血液系统疾病；心肺功能疾病；HIV感染患者。本研究在实施前经医学伦理委员会审查通过。

PLF组男23例，女35例，年龄40～65岁（53.1±5.7岁）；Meyerding分级：Ⅰ度滑脱22例、Ⅱ度滑脱36例；滑脱部位：L3节段12例、L4节段24例、L5节段22例；平均病程2.96±0.68年。PLIF组男22例、女38例，年龄37～65岁（51.8±6.0岁）；Meyerding分级：Ⅰ度滑脱20例、Ⅱ度滑脱38例；滑脱部位：L3节段10例、L4节段20例、L5节段30例；病程3.07±0.62年。两组患者的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均在手术前接受CT检查明确病变的位置和范围。手术时采取俯卧位，全身麻醉，常规消毒。在患者后正中部开1个切口，切口以滑脱椎体，并向上和向下到达椎骨节段，在腰椎滑脱和椎骨下体之间置入椎弓根螺钉，固定好后行全椎板减压。

PLF组：PLF联合椎弓根螺钉内固定手术。椎弓根螺钉复位并内固定后，将切除的椎板，棘突或分开凿的后棘的部分松质骨修复成颗粒状骨移植物，然后将横突和小平面切成粗糙的表面作为骨移植床，将修剪的自体骨颗粒植入两侧的骨移植床中，最后清洁伤口并缝合切口。

PLIF组：采用PLIF联合椎弓根螺钉内固定手术治疗。复位椎弓根螺钉并内固定后，用神经根钩打开并露出椎间隙，切开进路侧的上，下关节突，去除髓核组织，纤维环和终板软骨，然后将椎板骨，棘突或松质骨修整成碎块状，然后用专用器械植入患病椎间隙，安装连杆，最后清洗伤口并缝合切口。

1.3 观察指标及检测方法

统计两组的手术时间、手术出血量、植骨融合率、并发症率、手术前后日本骨科协会评估治疗（JOA评分）、椎间隙高度、椎体滑脱率等。所有患者术前、术后行腰椎X线正侧位片和（或）腰椎CT检查，用来评价手术后患者腰椎植骨融合率、椎间隙高度、椎体滑脱率。JOA量表主要包括主观症状评分（9分）、临床体征评分（6分）、日程活动受限程度（14分）、膀胱功能（-6～0分），JOA总分29分，最低为0分，分数越低表示患者的功能障碍越明显。

1.4 统计学处理

统计分析采用SPSS21.0软件，两组手术时间、手术出血量等计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

PLF组和PLIF组患者的手术时间、手术出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）；PLF组的植骨融合率为84.48%，低于PLIF组患者的96.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者手术相关指标比较Tab.1 Comparison of surgery-related indexes between the two groups

2.2 两组患者手术前后的JOA评分、椎间隙高度、椎体滑脱率比较

术前，PLF组和PLIF组患者的JOA评分、椎间隙高度、椎体滑脱率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）；术后1年，PLF组的JOA评分低于PLIF组患者的96.67%（P＜0.05），PLF组患者的椎体滑脱率高于PLIF组（P＜0.05）；术后1月、术后1年，PLF组的椎间隙高度均低于PLIF组（P＜0.05）。

2.3 两组患者手术并发症率率比较

PLF组的手术并发症率为6.90%，PLIF组患者为3.33%，两组差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 典型病例

患者男，61岁，腰椎滑脱腰椎间盘突出症患者，经过影像学检查后确定为腰5椎体II度滑脱，治疗前影像资料（图1A～C）。患者采用PLIF联合椎弓根螺钉内固定手术治疗后1月X线复查结果（图1D～F）显示，患者治疗后腰椎功能恢复良好，临床症状较手术前得到了显著的缓解。

表2 两组患者手术前后的JOA评分、椎间隙高度、椎体滑脱率比较Tab.2 Comparison of JOA score,intervertebral space height,and vertebral spondylolisthesis before and after operation in two groups(Mean±SD)

表3 两组患者手术并发症率率比较Tab.3 Comparison of the rate of surgical complications between the two groups(n)

患者女，73岁，腰椎滑脱入院，完善影像学检查后确定为腰5椎体I度滑脱（图2A～C）。CT平扫患者采用PLF联合椎弓根螺钉内固定手术治疗（图2D）。术后对患者的腰椎功能、临床症状缓解情况进行了评估，患者术后恢复较好，临床症状得到显著的改善。术后1月X线复查结果（图2E～F）。

3 讨论

腰椎滑脱主要由于患者椎间盘，关节和周围韧带，肌肉和其他组织的长期松弛和变性引起的椎体连接结构的破坏和不稳定，使椎体向前或后偏移，黄韧带继发性增厚和关节增生，引起继发性椎管和神经根管狭窄[7-9]。目前临床上疾病的治疗取决于病情的严重程度。症状较轻的人可以卧床2～3 d避免腰部活动，并结合物理疗法治疗[10]。当患者合并有其他神经系统症状，并且经过保守治疗后症状没有得到明显缓解时应考虑手术治疗。目前，腰椎滑脱的手术方法包括PLF、椎弓根螺钉内固定术、PLIF等[11]。在临床上，椎弓根螺钉复位内固定术治疗腰椎滑脱较为广泛，主要原理是通过螺钉提拉复位固定腰椎滑脱，稳定脊柱并恢复腰椎脊柱力量线，从而达到治疗效果[12]。然而，仅椎弓根螺钉系统的垂直牵拉力相对较差，并且不能为脊柱前中柱的稳定性提供良好的支撑，导致椎骨之间的支撑不足，易引发诸如骨折等并发症，内固定失败[13]。因此，植骨融合非常重要，可以长期保持患者脊柱的顺序和稳定性，并保持良好的减压效果。

图1 患者男，61岁，腰椎滑脱腰椎间盘突出症，完善影像学检查后确定为腰5椎体Ⅱ度滑脱Fig.1 A 61-year-old male with lumbar spondylolisthesis of the lumbar intervertebral disc.After complete imaging examination,it was determined that the lumbar 5 vertebral bodys pondylolisthesis.

图2 患者女，73岁，腰椎滑脱入院，完善影像学检查后确定为腰5椎体I度滑脱Fig.2 Afemale patient was 73 years old and was admitted to the hospital with lumbar spondylolisthesis.After complete imaging examination,it was determined that the lumbar 5 vertebral body was spondylolisthesis.

有研究发现椎弓根螺钉复位内固定后的PLF术可以有效地预防复位内固定手术不良反应，并已在国内外得到广泛认可[14-15]。PLF可以通过椎管和神经根减压，减少椎体滑脱，是一种常见的融合技术。近年来由于PLIF减压更充分使得椎体滑脱复位更容易完成，可以提高术后腰椎滑脱的复位率[16]；同时，PLIF治疗椎体终板软骨具有更好的植骨床和更大的融合面积，并且椎间隙内的血流比后外侧横突丰富，更容易实现骨融合[17]。本研究结果显示，PLF组的植骨融合率明显低于PLIF组患者，与已有研究[18]结果一致。这表明PLIF治疗对腰椎滑脱的疗效优于PLF治疗。由于PLIF的手术相对复杂且创伤大，因此术中失血量和手术时间增加。笔者认为PLIF适合年轻、手术耐受性强、患有严重的椎间盘退变需要治疗椎间隙的患者。本研究将两种融合手术术后患者预后情况进行比较，说明性更强。术后1年，PLF组的JOA评分明显低于PLIF组患者，椎体滑脱率明显高于PLIF组；术后1月、术后1年，PLF组的椎间隙高度均明显低于PLIF组，表明PLIF的早期临床症状改善和长期疗效优于PLF。PLIF具有比PLF更好的稳定性，分析原因是PLF未进行椎间植骨，并且腰椎滑脱段椎间盘已病变，仅后部内固定系统和骨移植不能提供足够的张力来防止椎间隙的进一步减小。PLIF可以有效地促进椎间植骨融合，椎间植骨作为脊柱承重轴，使载荷直接与椎体相连，可以承受80%以上的轴间载荷，恢复脊柱更好的生物力学结构，发挥其稳定，抗疲劳和椎间支撑的作用；椎弓根螺钉复位内固定联合PLIF应用也可以有效地恢复腰椎间隙的高度和患者的生理前突，从而减少椎体的滑动和椎弓根螺钉的断裂可能性。

目前临床上对于椎弓根螺钉内固定手术后联合融合方式PLF和PLIF的选择仍存在争议[19-20]。本研究将两种方法进行比较，发现均具有较好的治疗效果。与PLF相比，PLIF的主要优点是可以更大程度地减少复位椎体滑脱，保持椎间隙的高度，并获得更高的植骨融合率，适用于手术耐受力强且椎间盘严重变性的患者；PLF手术出血少，手术时间短，植骨简单，适用于心肺功能差、年龄大，不能耐受PLIF手术的患者。

综上所述，腰椎滑脱症患者采用PLF与PLIF治疗效果均较好，PLIF手术较PLF手术更有利于维持术后腰椎功能恢复、维持椎间隙高度、减少术后椎体滑脱的发生率。