经皮椎弓根钉内固定联合椎间孔镜下病灶清除治疗腰椎椎间隙感染

何耀洪，何奇龙，吴景枫

椎间隙感染是一种侵袭椎间隙或椎间盘的炎症，也是一种严重的感染性疾病，多见于胸腰椎[1]。2017年10月～2019年4月，我科采用经皮椎弓根钉内固定联合椎间孔镜下病灶清除治疗37例腰椎椎间隙感染患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组37例，男20例，女17例，年龄49～75岁。合并症：糖尿病21例，慢性肾功能衰竭(维持血液透析)8例。均为单个椎间隙感染。病灶位置：L1～21例，L2～33例，L3～411例，L4～515例，L5～S17例。患者均表现为腰部严重疼痛，夜间及活动时加重，椎旁有压痛、叩击痛；28例伴有下肢放射痛，19例直腿抬高试验阳性，9例股神经牵拉试验阳性，28例体温升高至37.7～38.8 ℃。

1.2 术前检查① 实验室检查 ：红细胞沉降率(ESR)为28～94 mm/1 h，C-反应蛋白(CRP) 为 28～96 mg/L，降钙素原(PCT)为0.73～1.63 μg/L，白细胞计数(WBC)为(8.7～16.4)×109/L，中性粒细胞比例(NEUT)为0.786～0.864。PPD试验、结核抗体、T-sport检测均提示为阴性。② 影像学检查：腰椎X线片显示32例有不同程度的椎间隙变窄，30例病灶椎间隙上下终板破坏，5例无明显的异常征象。腰椎CT显示感染间隙的上下椎体骨质均有不同程度的破坏。腰椎MRI检查感染的椎间盘及上下2个椎体，显示T1加权信号降低，T2加权信号增强。

1.3 手术方法气管插管全身麻醉。患者腹部悬空俯卧于手术床。C臂机透视定位，确认穿刺位置满意后，置入穿刺导针，测量导针长度，置入合适长度的椎弓根钉，安装连接杆及椎弓根钉螺帽。在C臂机透视下，体表定位棘突中线、髂嵴最高点水平线、感染椎间隙水平线，采用Yeung技术经Kambin安全三角区(出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的区域)穿刺进入感染椎间隙，扩大穿刺通道，置入椎间孔镜通道，见图1。在椎间孔镜下探查椎间孔及椎间盘情况，清除感染病灶、增生肉芽组织，取出标本做细菌培养及病理检查。冲洗椎间隙后，于椎间隙内置入1根引流管，体表固定引流管，缝合切口。

图1 术中正、侧位透视感染椎间隙(L1～2)置入椎间孔镜通道

1.4 术后处理引流管持续负压吸引7～10 d，引流液<5 ml/24 h并连续3次细菌培养结果为阴性可拔除引流管，然后鼓励患者下床活动。术后若病灶标本细菌培养阳性，根据病灶标本细菌培养药敏试验结果，选取敏感抗生素静脉滴注治疗4周；若病灶标本细菌培养阴性，采用万古霉素静脉滴注4周。4周后复查，患者腰腿痛症状缓解，体温恢复正常，ESR和CRP下降超过50%，病灶标本细菌培养阳性时，患者可改口服敏感抗生素治疗3个月，病灶标本细菌培养阴性时，患者可改口服喹诺酮类抗生素治疗3个月。

1.5 疗效评价① 采用疼痛VAS评分评估手术前后患者腰腿痛情况。② 术后定期电话随访或门诊复查，采用腰椎JOA评分评估疗效，治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(29-治疗前评分)]×100%，治疗改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，≤24%为差。

2 结果

患者均获得1年随访。37例患者术后腰腿痛均明显减轻，术后1年腰椎椎间隙感染均未见复发。

2.1 术后病灶标本细菌培养金黄色葡萄球菌18例，铜绿假单胞菌6例，大肠埃希菌5例，白色葡萄球菌3例，5例培养结果为阴性。根据药敏结果，金黄色葡萄球菌敏感抗生素为：万古霉素、利福平；铜绿假单胞菌敏感抗生素为：阿米卡星、头孢他啶；大肠埃希菌敏感抗生素为：亚胺培南、哌拉西林+他唑巴坦、环丙沙星；白色葡萄球菌敏感抗生素为：万古霉素、利福平、替考拉宁。

2.2 实验室检查术后2周，ESR下降至24～73 mm/1 h，CRP下降至15～54 mg/L，PCT下降至0.57～1.48 μg/L，WBC下降至(3.9～10.4)×109/L，NEUT下降至0.436～0.783；术后1个月，ESR下降至18～42 mm/1 h，CRP下降至5～34 mg/L，PCT下降至0.01～0.63 μg/L，WBC下降至(3.7～9.2)×109/L，NEUT下降至0.384～0.753。各项指标术后2周、1个月均较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.3 VAS评分与JOA评分① VAS评分：术前为4～10(7.5±1.6)分，术后2周为2～5(3.2±0.8)分，术后1个月为1～4(2.5±0.6)分，术后3个月为0～2(0.5±0.3)分；术后2周及1、3个月均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后各时间段依次降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。② JOA评分：术前为4～10(5.4±1.5)分，术后1个月为8～19(12.6±3.1)分，术后1年为14～29(24.5±3.5)分；术后1个月、1年均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后1年高于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.01)。术后1年JOA评分治疗改善率：优28例，良6例，可3例，优良率为91.9%。

2.4 典型病例见图2、3。

图2 患者，男，70岁，L3～4椎间隙化脓性感染，采用经皮椎弓根钉内固定联合椎间孔镜下病灶清除治疗 A.术前腰椎CT，显示L3～4椎间隙变窄，椎体及椎体上下终板均受到破坏；B.术前MRI，显示L3～4椎间盘、L3，4椎体信号异常，椎管狭窄，硬膜神经受压；C. L3～4椎间隙病灶显微镜下组织切片图(×4)，显示慢性化脓性炎并肉芽组织形成；D.术后第10天DR片，显示L3,4椎体内椎弓根内固定影；E.术后3个月DR片，显示L3,4椎体内椎弓根钉内固定位置良好 图3 患者，男，66岁，L4～5椎间隙化脓性感染伴L5椎体不稳，采用L4～S1椎体经皮椎弓根钉内固定联合椎间孔镜下L4～5椎间隙病灶清除治疗 A.术前腰椎CT，显示L4～S1椎间隙变窄，L4～S1椎间盘均出现空洞，L4,5椎体均受到破坏；B.术前MRI,显示 L4,5椎间盘化脓性感染，L4,5椎体均见信号异常，椎体前缘及椎管内均见脓肿信号；C. L4～5椎间隙病灶显微镜下组织切片图(×10)，显示增生的纤维母细胞及新生毛细血管，并见淋巴细胞及中性粒细胞浸润，部分区域见纤维素渗出，部分血管充血，局部骨质坏死；D.术后10 d DR片，显示L4,5、S1椎体内椎弓根内固定影；E.术后3个月MRI，显示腰椎椎体前、腰椎管内脓肿已经消失，L4,5椎体炎症水肿信号逐步恢复，椎体内可见椎弓根钉伪影

3 讨论

3.1 腰椎椎间隙感染的临床表现及诊断由于脊柱的静脉系统丰富且流速相对较慢，细菌容易在椎体停留繁殖。大多数患者有持续性腰背部疼痛，且夜间更甚，部分患者存在发热、厌食和体重下降情况，常伴有或不伴有下肢神经症状或体征。辅助检查中，CRP、ESR、PCT、WBC均有升高。X线片对早期的椎间隙感染诊断价值不大；CT可见椎间隙变窄，后期可见终板受到破坏；MRI是诊断早期椎间隙感染敏感性和特异性较高的检查，可以早期发现椎间隙感染，对诊断有着重要的临床意义[2]。细菌培养结果阳性可对椎间隙感染做出准确的诊断，是椎间隙感染确诊病原体的金标准。

3.2 腰椎椎间隙感染的治疗现状临床上治疗椎间隙感染的方法主要有非手术治疗、开放手术、微创手术等。非手术治疗需要选择敏感的抗生素，疗程较长，一般在8～12周，需用药到临床症状消失和CRP、ESR正常后2周，但腰腿痛症状缓解速度慢。开放手术创伤大，恢复慢，并发症较多，且椎间隙感染的患者多伴有许多慢性病，如糖尿病、慢性肾功能衰竭、冠心病等，不能承受大手术带来的创伤[3-4]。因此，微创手术逐渐成为椎间隙感染手术治疗的主要方式。目前微创的主流术式是椎间孔镜下椎间隙减压。该术式术中可以通过椎间孔镜直视下探查病灶，并可使受压的脊髓、神经根得到有效减压，感染病灶通过术后负压引流得到清除[5]。其主要的优点是创伤小、康复快、并发症少。吴新 等[6]采用经皮椎间孔镜技术治疗14例椎间隙感染患者，治疗10个月后疗效均为优良。我们认为，椎间隙感染破坏邻近椎体的上下终板，常常出现椎体的不稳定，导致神经根受到挤压产生症状，有效的内固定可以起到稳定脊柱的作用，减少神经症状的发生。但是否采取一期椎间融合目前学术界尚存在争议。有文献[7-8]报道，感染椎间隙局部置入融合器有可能产生异物反应，造成植骨溶解、不融合以及椎体下沉、塌陷甚至内固定松脱等。为了避免一期椎间融合可能出现的问题，本研究采用经皮椎弓根钉内固定联合椎间孔镜下病灶清除治疗腰椎椎间隙感染，既减少了术中出血，也降低了切口感染的风险；VAS评分术后2周及术后1、3个月均低于术前，差异均有统计学意义；术后1年JOA评分治疗改善率优28例，良6例，可3例，优良率为91.9%。

3.3 腰椎椎间隙感染术后抗感染治疗术后抗感染治疗也是腰椎椎间隙感染治疗的重要组成部分，在避免病灶复发中起着十分重要的作用。目前关于腰椎椎间隙感染术后抗生素的使用疗程暂无统一标准。Grados et al(2007年)回顾性分析85篇脊柱、骨与关节感染文献，总结出以下结论：抗生素治疗4、6、8周复发率均超过10%，而使用疗程达到或超过12周复发率为3.9%。本研究根据标本细菌培养结果，阳性患者选取敏感抗生素静脉滴注治疗，阴性患者选取广谱抗生素静脉滴注治疗；待患者腰腿痛症状缓解，体温恢复正常，ESR和CRP下降超过50%，病灶标本细菌培养阳性患者可改口服敏感抗生素治疗3个月，病灶标本细菌培养阴性患者可改口服喹诺酮类抗生素治疗3个月，所有患者术后1年随访时未见复发。