经皮椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症

胡生庭,赵隆队,傅余良,文天一

经皮内镜椎间盘切除术主要包括经皮椎间孔入路和经皮椎板间入路。对于L5～S1椎间盘突出伴有高髂嵴及L5横突肥大的患者，经皮椎间孔入路往往困难。而经皮椎板间入路具有医师解剖熟悉、穿刺定位快、术中透视少、镜下硬膜囊与神经根等重要结构清晰可见、可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织等优点，尤其适合治疗髂嵴较高、椎板间隙较宽的中央型或旁中央型腰椎间盘突出症患者。2017年11月～2018年7月，我科采用经皮椎板间入路椎间孔镜治疗20例腰椎间盘突出症患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组20例，男13例，女7例，年龄55～74岁。病程9个月～20年。临床均表现为不同程度的运动时患侧下肢神经根性放射痛、麻木。夜间睡眠中出现患侧下肢痛 3 例，腰痛 19 例。

1.2 治疗方法全身麻醉下手术。患者俯卧位，调整手术床使患者尽量呈过屈位以使椎板间隙张开。C臂机透视定位责任椎间隙，确定手术节段。将工作管道置入椎板间隙黄韧带水平，再次C臂机透视确定工作管道与椎间隙的位置，确认管道位于黄韧带上方。显露黄韧带，剥离上下椎板缘软组织及关节突内缘组织，再用磨钻磨除上下椎板缘3 mm左右及部分关节突，扩大工作视野。用神经剥离子剥离黄韧带，摘除黄韧带后显露硬膜囊与神经根。沿神经根走行方向减压，摘除突出的髓核组织，射频消融使椎间盘纤维环成形。充分止血，缝合切口。术后卧床休息1 d后可下床活动，佩带腰围8周。

1.3 观察指标及疗效评价记录术中及术后并发症情况。采用疼痛VAS评分评价腰腿痛。采用 MacNab评分标准评估手术疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间6～18个月。1例术中发生硬膜囊破裂,术后予以头低脚高位，俯卧位，切口顺利愈合。术后17例腰腿痛症状消失；2例下肢疼痛未缓解，其中1例术后出现小腿前外侧感觉疼痛，经服用普瑞巴林药物积极对症治疗2周后得以缓解，另1例术后出现椎间盘突出，再次微创内镜手术缓解；1例下肢疼痛加重，患者拒绝再次行微创内镜手术，行后路椎管减压椎间融合内固定术。腰腿痛VAS评分：术前为6～9(7.9±1.0)分，术后1个月为0～3(1.5±0.8)分，术后6个月为0～2(1.4±0.5)分，术后1、6个月均较术前明显降低(P<0.05)。末次随访时按MacNab 评分标准评估疗效：优 9例，良8例，可2例，差1例。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，62岁，L5～S1椎间盘左后突出，采用经皮椎板间入路椎间孔镜治疗 A.术前X线片，显示腰椎退变；B.术前MRI，显示 L5～S1椎间盘左后突出，左侧侧隐窝狭窄，神经根及硬膜囊受压；C.术中镜下显示神经根减压彻底；D.术后MRI，显示椎管减压彻底；E.术后6个月X线片，显示无腰椎不稳 图2 患者，女，64岁， L4～5椎间盘突出，采用经皮椎板间入路椎间孔镜治疗 A.术前X线片，显示腰椎退变；B.术前MRI，显示L4～5椎间盘突出，神经根及硬膜囊受压，关节突增生肥厚；C.术后MRI,显示椎管减压彻底；D.术后6个月X线片，显示无腰椎不稳

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症的治疗方法经非手术治疗无效的腰椎间盘突出症患者，标准手术治疗方式为传统后路开放减压，若伴有腰椎不稳可行减压及椎间融合手术。高龄患者常伴有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等内科疾病，传统开放手术风险高，术后不能早期下地活动，并发症多，生活质量低下。对于相对年轻及重体力劳动的患者，传统手术减压后可能产生脊柱不稳，需椎弓根内固定治疗，一旦复发，翻修困难，并发症多，术后常有腰背部僵硬，活动不便。经皮内镜腰椎间盘切除术已成为腰椎间盘突出症的代表性微创脊柱手术。由于受椎间孔大小、髂嵴阻挡、L5横突肥大等因素影响，限制了后外侧穿刺经椎间孔入路在部分L5～S1椎间盘突出患者的应用。采用经皮椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，主要应用于髂嵴较高、椎板间隙较宽的中央型或旁中央型腰椎间盘突出症。随着技术不断成熟和镜下动力磨钻的应用，椎板间入路近年来还应用于治疗高度游离的椎间盘脱出、单侧症状后侧隐窝狭窄、中央管狭窄症[1-3]。相比传统开放脊柱外科手术，内镜微创手术具有许多优点，如可减轻术后疼痛、减少医源性损伤等。L5～S1椎间隙相对较宽，S1神经根垂直走行，采用椎板间入路摘除椎间盘更安全有效。本研究中，VAS评分术后1、6个月均较术前明显降低，末次随访疗效良好。

3.2 经皮椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的手术要点① 因手术切口小，操作空间不足，且通道会出现摇晃，术中减压特别是使用高速磨钻时，需注意动作轻柔、精准，勿损伤神经根、硬膜囊等。② 内镜手术学习曲线陡峭，需要大量的时间熟悉该技术，术者应熟悉相应的解剖结构、内镜及高速磨钻的操作技术[4]。③ 黄韧带在进行骨性减压时应注意保留，黄韧带是骨性减压上下边界及中线确定的一个标志。腰椎间盘突出症患者黄韧带多数肥厚，为了充分减压、减少手术时间及出血，一般以整块的方式去除。④ 神经根过度牵拉或术前存在粘连可能导致神经损伤，需小心松解粘连，持续的生理盐水冲洗可更好地区分神经结构。⑤ 术中若出血较多，建议留置切口引流管，一般1 d 后予以拔除。

3.3 经皮椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的优、缺点优点：① 手术入路与传统后路减压手术解剖标识一致，具有开放脊柱外科手术经验的医师入门相对容易。② 对腰椎骨性结构破坏少，术后脊柱不稳发生率低。③ 手术时间短，创伤小，适用于不能耐受传统开放手术、内科疾病多的老年患者。④ 阶梯治疗理念，对有多个节段椎间盘突出的年轻患者，可先行经皮椎板间入路内镜下椎管减压手术，推迟开放后路减压内固定手术的时间，甚至无需再次手术。⑤ 与传统开放后路减压手术相比，具有创伤小、术中定位简单快捷、术中出血少、手术时间短的优势，患者可早期下地活动，尽早恢复日常工作与生活。缺点：① 双侧症状者行单侧入路减压治疗手术要求较高[5]，故更适用于单侧神经根症状者。② 术中使用高速磨钻进行骨性减压时有损伤神经根、硬膜囊的风险，黄韧带咬除后尤其需注意。③ 术中减压范围过大，可能导致术后发生脊椎不稳。

综上所述，经皮椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症近期疗效满意，手术相对安全、微创，并发症少且患者康复快。