阴道超声联合MRI诊断剖宫产切口瘢痕妊娠残余子宫肌层厚度的价值

樊宇英，王伦志，唐 磊，张 茜

宜宾市第一人民医院1超声科，2放射科，四川 宜宾 644000

剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）是指既往有剖宫产史，此次妊娠孕卵着床于剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，也是一种发生于子宫内的异位妊娠[1-2]。近年来随着我国剖宫产率的不断上升，CSP病例明显增加。随着孕周的增长，CSP发生子宫破裂的风险较高，且极易发生产后大出血，危险性极大，严重威胁孕妇的生命安全，处理不当甚至可导致孕产妇死亡[3]。停经后一旦发现是切口妊娠，应尽可能的终止妊娠[4]。CSP的早期并无典型症状，容易发生漏诊、误诊[5]。早孕期阴道超声检查是诊断CSP的可靠且简便易行的检查方法，其实时、价廉、诊断迅速而成为目前CSP诊断的首选方法[6]。MRI具有软组织分辨率高和多方位、多序列成像的特点，对残余子宫肌层显示清晰，可明确子宫肌层的厚度及绒毛是否侵入，在临床诊断中有较高的应用价值[7]。目前国内外关于CSP超声和MRI检测均有报道，但关于两者联合检测报道较少[8-9]。本研究对2019年1月～2020年6月在本院进行诊治的80例CSP疑似切口处残余肌层小于3 mm患者的阴道超声及MRI影像学特点进行分析，研究其临床诊断价值，以期为临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年6月本院收治的CSP疑似切口处残余子宫肌层小于3 mm的患者80例作为研究对象，所有患者均进行阴道超声检查和MRI检查，并与手术、病理学检查结果进行对比。纳入标准：所有患者均具有剖宫产史，年龄＞20岁，影像学资料清晰，检查依从性良好，均自愿终止妊娠，均有手术记录。排除标准：恶性肿瘤患者，造影剂过敏者，合并脏器功能不全、血液系统疾病、免疫系统疾病等其他严重基础疾病，精神异常，难以进行正常沟通交流，幽闭恐惧症患者。80例患者年龄为26～38岁（34.16±4.32岁），停经时间35～84 d（61.73±9.84 d）；本次就诊距离上次剖宫产时间为1～6年（1.89±0.53年）。60例有1次剖宫产史，17例有2次剖宫产史，3例有3次剖宫产史。本研究通过本院医学伦理委员会审查。

1.2 检查方法

1.2.1 阴道超声检查 采用飞利浦IU22及飞利浦EPIQ7（飞利浦，荷兰）超声系统进行诊断，阴道超声探头检查，频率范围：4～10 MHz，最大探测深度10 cm，患者排空膀胱（膀胱容积小于20 mL），将阴道超声探头套上避孕套后放入阴道内进行检查，识别切口，观察孕囊形态，下段有无成角，测量孕囊距切口的距离，孕囊着床于切口处，测量孕囊前方子宫肌层的厚度，观察孕囊前方切口处肌层的血流情况，阻力指数等，观察孕囊内卵黄囊、胚芽及原始心管搏动情况。典型CSP的超声诊断标准如下：宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊，子宫内膜线可见；妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边低速低阻血流信号。

MRI检查：采用Philips磁共振系统Achieva 3.0 T进行检查，选择16通道腹部相控阵线圈和敏感度编码扫描技术。由2名高年资放射科医师对图像进行分析，得出诊断结论。患者仰卧位，头先进，自由呼吸触发，先对盆腔横轴面进行平扫，扫描参数设置：T1WI序列TR 3500 ms，TE 14 ms；T2WI序列TR 3500 ms，TE 80 ms，并进行T2W1脂肪抑制扫描，然后再进行冠状面、矢状面扫描，扫描参数为TR 3500 ms，TE 80 ms，DWI矢状位，b=800 s/mm2，层厚3.5 mm，层距0.35 mm，FOV 250 mm×250 mm，b=1500 s/mm2，层厚3.5 mm，层距0.35 mm，FOV 250 mm×250 mm。平扫结束后进行增强扫描，静脉注射造影剂Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，速率为2.5 mL/s，对盆腔实施增强扫描，层厚3 mm，层间距0.35 mm，TR 3.3 ms，TE 1.2 ms，矩阵240×320，视野360 mm×360 mm，翻转角13°，FOV 230 mm×230 mm，扫描延迟20s，分别获取静脉期、动脉期、延迟期图像。

1.2.2 CSP超声分型诊断标准 2016年CSP专家共识根据着床于子宫前壁切口处妊娠囊的生长方向及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的残余厚度进行分型，分三型：CSPⅠ型超声表现为妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角，切口处子宫肌层变薄，但厚度仍大于3mm，瘢痕处肌层见滋养层血流信号（低阻血流）；CSPⅡ型与Ⅰ型的区别在于切口处子宫肌层的厚度小于3 mm；CSPⅢ型中包括孕囊完整型和包块型2种，下段见孕囊或者混合性回声团两种不同声像表现，均完全位于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及宫颈管内空虚，妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄甚至缺失，厚度小于3 mm，瘢痕处多可测及低阻的滋养层血流信号。基于上述分型，子宫切口处肌层的测量则必不可免少。

1.3 观察指标

所有患者均进行阴道超声检查和MRI检查，并与手术、病理学检查结果进行对比。分析2种影像学的特征，比较其诊断价值。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件，计数资料以率表示，组间比较行卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道超声联合MRI诊断与手术、病理学结果比较

阴道超声联合MRI诊断阳性72例，阴性8例，诊断准确率为96.25%，特异度77.78%，灵敏度98.59%，阳性预测值为97.22%，阴性预测值87.50%，Kappa值0.803（表1）。

表1 MRI诊断与手术、病理学结果比较(n)Tab.1 Comparison of diagnostic results between MRI and surgical pathology

2.2 超声的影像学表现

孕囊大小：9 mm×7 mm×6 mm～42 mm×40 mm×39 mm；孕囊位置：附着于子宫下段瘢痕处；孕囊附着处前方子宫肌层厚度：0～6.6 mm；血流信号：非均质改变的区域内见丰富的血流信号，共50例孕囊周边可见丰富血流信号，并可测及低阻血流频谱。孕囊内卵黄囊、胚芽及原始心管搏动情况：40例可见卵黄囊，25例可见胚芽结构，15例可见胎心搏动；CSPⅠ型8例，CSPⅡ型43例，CSPⅢ29型（图1）。

图1 阴道超声妊娠诊断的切口妊娠图片Fig.1 Images of incision pregnancy diagnosed by vaginal ultrasound.

MRI影像学表现：孕囊大小9 mm×8 mm×7 mm～43 mm×41 mm×40 mm；孕囊位置：部分或完全附着于子宫下段瘢痕处；孕囊附着处肌层厚度：0～6.8 mm；45例孕囊周围可见丰富血管流空信号影，增强扫描明显强化。剖宫产切口瘢痕形状：41例呈线形，30例呈楔形。孕囊内卵黄囊、胚芽及原始心管搏动情况：MRI无法观察。

2.3 手术治疗方式

71例确诊患者中，43例患者行宫腔镜下清宫术，26例行腹腔镜下或者开腹妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，2例因子宫下段瘢痕处肌层菲薄且合并瘢痕上缘子宫腺肌症，妊娠物清除后出现大出血，改行子宫次全切术。所有患者术后病理切片均见绒毛及蜕膜。

3 讨论

CSP是一种较常见而危险的子宫内异位妊娠，无严重并发症时临床症状与正常宫内孕无明显区别，部分患者可能会出现阴道流血或轻微腹痛，大多无特殊体征，发生大出血或子宫破裂时会出现相应体征[10]。本并发病具有一定的隐匿性，早期诊断和采取及时有效的手术方式终止妊娠尤为重要[11-12]。

研究显示80例疑似切口处残余子宫肌层小于3mm患者经手术、病理学证实中有71例确诊，阴道超声联合MRI诊断阳性72例，阴性8例，诊断准确率为96.25%，特异度77.78%，灵敏度98.59%，阳性预测值为97.22%，阴性预测值87.50%，Kappa值0.803。研究结果表明阴道超声联合MRI检查对CSP切口处残余子宫肌层菲薄诊断准确率较高。既往多种超声诊断和MRI诊断研究较多，但采用超声和MRI联合检测研究较少[13]。雷妍等[14]研究阴道超声和MRI均可准确的诊断子宫切口妊娠，本研究中阴道超声将8例切口处残余子宫肌层大于3 mm的患者误诊为残余子宫肌层小于3 mm患者，分析可能的原因是超声检查对软组织分辨率不够高，当孕囊无明显血流信号或形态不规则时，不能明确孕囊与瘢痕及周围组织的关系，容易误诊[15]。MRI诊断漏诊1例，误诊2例。分析可能的原因是MRI对软组织具有较高的分辨率，能够多序列成像，可多方位的展示妊娠的生长方向，清楚显示盆腔结构及孕囊与切口、周围组织的关系[16-17]。同时矢状位非脂肪抑制序列T2WI因为子宫周围脂肪高信号的对比，成为测量子宫肌层厚度的最优序列，更好的显示切口处残余子宫肌层的厚度及与周围组织的关系，为手术的选择提供了更多的依据[18-19]。本研究通过对部分患者的超声影像学图片分析发现，部分患者的孕卵种植在前次的剖宫产切口癫痕处，整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能大部分患者的孕卵完全种植在癫痕缺损处并向膀胱生及腹腔生长，在孕早期可能发生出血甚至子宫破裂。研究显示阴道超声观察到卵黄囊结构40例、胚芽结构25例，原始心管搏动15例，MRI在对孕囊内部结构观察方面处于盲区。研究表明超声在判断卵黄囊、胚芽结构、胎心搏动方面优于MRI，分析可能的原因是超声具有实时性，有明确的诊断标准，超声检查具有典型的特点，可以根据回声特点进行判断，能够较为准确的评估孕囊内部结构及胎心搏动情况[20]。

综上所述，阴道超声检查和MRI对剖宫产切口瘢痕妊娠切口处子宫肌层厚度的诊断准确率均较高，阴道超声检查方便、实时、价格低廉、无需使用造影剂，对观察剖宫产切口有一定的特异性，在观察孕囊形态及孕囊内卵黄囊、胚芽及原始心管搏动方面有特定优势，还可无创显示切口处子宫肌层内的血流信号及阻力指数，可作为CSP的首选诊断方式，MRI能够更好的评估切口处残余子宫肌层的厚度以及与周围组织的关系，可作为超声检查外的重要补充手段，对于阴道超声检查无法准确评估切口处肌层厚度及周边比邻关系的患者可联合MRI检查提高检查的准确性，为临床诊疗提供更有力影像学证据。本研究也存在一定局限：研究样本较少，后期会选取更多样本进行研究；研究中样本均先进行阴道超声检查，疑似患者再进行MRI检查，因此可能低估了阴道超声检查的准确率，后期将对此予以进一步完善。