妊娠晚期孕妇感染新型冠状病毒1例围手术期防控管理

陈春丽，徐宝兰，钱松梅，祁 娟

（合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230000）

2019年12月底，湖北省武汉市发现新型冠状病毒肺炎（以下简称为“新冠肺炎”）病例以来，疫情迅速蔓延，并引起各界高度关注。WHO将其命名为COVID-19（coronavirus disease 2019）。该疾病主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，但在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶环境下可能存在经气溶胶传播，且人群普遍易感［1］。妊娠晚期的孕妇其生理和心理处于特殊状态，新型冠状病毒感染后分娩护理难度和感染风险进一步增加，且不良分娩结局发生风险较高［2］。我院作为合肥市新冠肺炎定点收治医院，于2020年2月11日收治1例妊娠晚期感染新型冠状病毒的孕妇，经剖宫产手术及积极救治，患者于产后14 d顺利出院，相关医护人员零感染。现将围术期护理及感染防控管理措施总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者22岁，G1P0，孕38周，胎位为左枕前位，无产兆，发病前2周内其丈夫及姐姐先后被确诊为新冠肺炎。遂后患者被安置于隔离观察点，于2月7日和10日分别对其进行新型冠状病毒核酸咽拭子采样，结果均显示阳性。在此期间，患者无发热、咳嗽、咳痰等肺炎表现。于2月11日拟“妊娠晚期感染新型冠状病毒”收治我院。外院B超显示：胎儿双顶径（BPD）81 mm，羊水指数 (AFI）61 mm，胎儿股骨长（FL）143 mm，胎盘成熟度Ⅰ度。入院查体：体温36.8℃，脉搏 97次/min，血压 109/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度99%。血常规和生化显示：白细胞计数、淋巴细胞计数均正常，血红蛋白90.0 g/L（提示轻度贫血），出凝血时间正常，D-二聚体1.650 ug/mL（提示增高），肌酐49.9 umol/L，白蛋白28.5 g/L（提示降低），肌酸激酶 34 U/L，葡萄糖 4.30 mmol/L，超敏 C-反应蛋白1.92 mg/L。2月13日CT影像学检查显示双肺未见小斑片影及间质改变。2月13日16：00患者自觉有不规律宫缩，考虑到顺产过程中胎儿在产道停留时间长，有增加交叉感染、胎儿缺氧和心肺负担的风险［2］，经专家小组会诊讨论后，于 2 月 13 日 20：00 进行剖宫产手术。新生儿出生后哭声响亮，10 s完成断脐，体质量3 470 g，出生后5 min Apgar评分9分。

1.2 预后及转归于新生儿出生当天、1日龄时采集外周血、鼻咽拭子，9日龄时取鼻咽拭子、肛拭子进行COVID-19核酸检测，结果均为阴性。患者术后恢复较好，术后第11天和12天复测咽拭子，COVID-19核酸检测结果均为阴性，于产后14 d顺利出院。参与手术的医护人员均零感染。

2 术前准备

2.1 成立分娩小组，制订手术管理流程为有效救治孕妇，最大限度降低新生儿因接触、飞沫或气溶胶感染新冠肺炎，我院成立了COVID-19孕妇分娩救治工作领导小组，由分管医疗的副院长、医务处、护理部、院感处、医工处、后勤等6个部门负责人组成，主要负责新生儿隔离及治疗环境改造以及设备协调等相关事宜。同时，还成立了COVID-19孕妇分娩救治专家组，由产科主任、感染科主任、重症监护室主任、新生儿科主任、麻醉科主任、手术室护士长、产房护士长等7名组成，主要负责手术决策和治疗管理方案，并根据我院实际情况，参考医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南［3］，建立手术管理流程（扫描文末二维码，可了解手术管理流程更多图文信息）。护理部负责护理人员手术管理流程和防护用品使用培训，手术流程培训采用情景模拟演练的方式，防护用品穿脱采用视频和现场培训并考核，防护知识采用竞答形式考核。

2.2 孕妇术前防护①心理护理 入院后，孕妇表现为情绪低落、睡眠较差，担心胎儿及家人疾病治疗进展。针对孕妇心理状态，我院制订如下措施：从产科协调5名护士到新冠隔离病区，为孕妇提供24 h专科护理；主动与孕妇交流沟通，加强疾病治疗知识宣教；指导新生儿护理、喂养以及乳房护理知识，转移孕妇注意力；病区提供无线网络，帮助孕妇与家属进行视频聊天，促进信息互通，提供情感支持；因孕妇较年轻，又是初产妇，与其沟通时注意应用愉快轻松的语言，耐心细致回答其疑问。通过以上措施，孕妇焦虑情绪明显减轻，能安静入睡，治疗依从性良好且对各项护理满意。②密切观察病情 孕妇被安排在新冠肺炎患者隔离病区，实行单间隔离，病房使用动态空气消毒机持续消毒，禁止探视；每4小时监测体温、血氧饱和度，并进行胎心监护20 min；指导患者正确佩戴医用外科口罩，且每日早、中、晚数胎动1 h，观察胎动及宫缩情况。③术前注意事项 孕妇入院第3天，出现不规律宫缩，准备急诊行剖宫产。为减少防护物资的消耗、减少手术人员与孕妇接触的时间，将孕妇术中配合的方法和要求采用情景模拟的方式拍摄视频，术前请孕妇反复观看。嘱孕妇术前6 h禁固体饮食，2 h禁水，术前留置导尿管，为减少备皮引起的高浓度气溶胶感染，故未给孕妇备皮。

2.3 手术室准备因我院没有负压手术室。经小组讨论后，将手术安排在门诊部二楼独立区域的门诊手术室。门诊有2间手术室，包括2个独立通道，分别为独立患者通道和医务人员通道。在两间手术室之间增加一道防护门，将其改造成相对独立的两个区域。进入手术室前，每间手术室均有独立的2个缓冲间，离患者通道近侧的手术室作为患者手术室，离工作人员通道近侧的手术室作为新生儿隔离间。

2.4 工作人员安排及防护手术拟定产科医师2名，麻醉师1名，手术护士2名，助产士1名，新生儿护理人员1名，新生儿专科医师1名，患者转运人员2名。参加手术人员和新生儿治疗护理组人员按三级防护（穿防护服、戴N95口罩和头套式面屏、双层或三层手套），转运人员按二级防护（穿防护服、戴N95口罩、眼罩、双层手套），护理部安排专人负责检查参与手术人员防护用品穿戴情况。

2.5 物资准备及术前转运物资准备包括：①按三级防护用品准备，包括无菌连体防水防护服、N95口罩、隔离衣、防护眼镜、头套式面屏、靴套、鞋套、一次性隔离衣、无菌手术衣、手术衣裤、帽子、手术拖鞋；②按常规剖宫产手术准备，包括手术器械包、产钳（在胎儿娩出困难时使用产钳助产，减少手术医师被羊水污染的机会，并缩短手术时间）、断脐包、多普勒胎心监测仪、婴儿吸痰器、婴儿秤、暖箱、新生儿推车、沐浴及喂养用品；③新冠肺炎患者常伴随凝血功能异常［4］，需准备子宫切除器械；另外，准备终末消毒用具（如紫外线消毒车1辆、15%过氧乙酸溶液、84消毒液、75%酒精、速干手消毒剂、消毒喷壶、酒精灯、熏蒸架、器械浸泡桶）。20：00进行术前转运患者，此时医院人员相对较少，容易管理，由2名通过防护培训的医务人员负责，转运人员实施二级防护，孕妇佩戴医用N95口罩。转运线路及电梯由保安专人看管，避免转运途中停留，防止交叉感染。

3 术中防控管理

具体管理措施包括：将手术室温度设置在20℃（相对低温可减少手术人员因穿防护服、无菌手术衣、戴N95口罩、头套式面屏导致的憋闷感）；手术床上铺一次性升温毯，以保证孕妇体温；提前1h开启动态空气消毒机，持续消毒；由麻醉医师和巡回护士在穿防护服前，完成所有手术物品准备和清点工作，避免术中感染；麻醉师将吸氧管从侧边插入孕妇N95口罩内，给予4～6 L/min吸氧，麻醉平面出现后，巡回护士通知手术医师和器械护士进入手术间进行消毒、铺巾、手术。孕妇术中出血量300 mL，羊水色清，术后未进行羊水、脐带血及胎盘等病原学检查。助产士将新生儿沐浴物品放置于手术间外的缓冲间（由手术室内走廊改造）。新冠肺炎是否存在母婴垂直传播，目前尚未知，按预案要求，胎儿娩出后立即给予断脐，并由主刀医师将新生儿送至手术间门口交给助产士，助产士立即给予沐浴以减少交叉感染机会，沐浴后交给新生儿护士，并抱入新生儿隔离间进行检查和脐带结扎。

4 术后防控管理

4.1 环境终末处理由经过专业培训的院感人员进行手术物品和环境的消毒。具体措施如下：所有手术敷料使用双层垃圾袋盛装，胎盘使用三层医疗垃圾袋盛装，按新冠肺炎医疗废物处理要求鹅颈式结扎后，在外层喷洒1 000 mg/L的含氯消毒剂后，交医疗废弃物中心处理；手术间地面和物表使用1 000 mg/L的含氯消毒剂喷洒，设备表面使用75%酒精擦拭，手术器械使用盐水湿纱布擦拭，无明显污染物后使用75%酒精浸泡30 min，按无菌技术要求打包送至供应室高温高压消毒后清洗灭菌；使用15%过氧乙酸按每立方米7 mL对手术间加热熏蒸［5］，手术间密闭2 h后通风。

4.2 产妇护理术后按产科护理常规做好产妇子宫收缩及出血量的观察。措施如下：产妇术后无发热、干咳、乏力等肺炎表现，术后第2日拔除尿管，小便自解，术后第11日和12日分别复测咽拭子COVID-19核酸检测，结果均为阴性；每日定时协助挤出乳汁排空乳房，保持泌乳功能，待新冠肺炎治愈并解除隔离之后进行哺乳［6］；术后产妇精神较紧张，情绪低落，偶尔哭啼，护理人员及时给予心理疏导，产妇可观看由新生儿护士每日拍摄的新生儿视频，并告知新生儿健康状况，使其能连续了解新生儿信息，有效缓解了产妇紧张情绪。

4.3 新生儿护理新生儿安置于婴儿暖箱中，与产妇分区单间隔离观察；实施床边隔离措施，看护人员按三级防护要求护理新生儿；观察期间禁止母乳喂养，配方奶人工喂养［7］；使用过的纸巾、尿布用1 000 mg/L含氯消毒液喷洒至完全浸润后，使用双层垃圾袋鹅颈式结扎，交由专人处理。

5 小结

因新型冠状病毒感染患者具有较高的传染性，手术过程中，护士在做好职业防护的同时还需做好新生儿与产妇的防护隔离。我院从术前、术中、术后3个部分制订了COVID-19孕妇剖宫产术护理流程，减少了工作人员、新生儿与孕妇的直接接触时间。目前，产妇及新生儿结局良好，已出院，但新型冠状病毒感染对产妇及新生儿的远期影响仍需进一步关注及探讨。