肺癌患者症状管理研究进展

倪晓莎，李帅妮，楼 妍

（杭州师范大学，浙江 杭州 310018）

1 特异性症状

1.1 呼吸困难肺癌患者呼吸困难的发生率为29%～74%［5］，是一种呼吸不舒适的主观痛苦体验，发作时常伴皮肤苍白、紫绀、呼吸急促和心动过速等体征。引起肺癌呼吸困难包括肿瘤相关直接因素和治疗相关等间接因素，前者如肿瘤侵犯肺部引起气道阻塞、胸腔积液等，后者如贫血、肺栓塞、恶病质、放射性肺炎、纤维化和化疗引起的心肌病等［6］。

1.1.1 呼吸困难的药物干预呼吸困难临床上以药物干预为主［7］，包括阿片类药物、抗焦虑药物、扩张雾化药物、支气管药物和氧疗等。阿片类药物有助于降低患者通气需求［8］，可有效缓解呼吸困难，研究证据较高［9］。抗焦虑药物可通过镇静作用减少呼吸困难诱发或加剧因素［8］，但有研究认为抗焦虑药物缓解呼吸困难的证据尚不足［10-13］。雾化药物特别是支气管扩张剂(如沙丁胺醇)可有效缓解由气道阻塞引起的呼吸困难［8］。氧疗可有效缓解低氧血症引起的呼吸困难［8］。

1.1.2 呼吸困难的非药物干预呼吸困难的非药物干预主要有呼吸训练、放松训练和补充疗法。呼吸训练包括腹式呼吸、深呼吸和缩唇呼吸，其通过增强通气或延长气体交换，改善呼吸效率，缓解呼吸困难［12］。1项系统综述显示，呼吸训练能有效缓解呼吸困难，证据为中等强度；但现有研究组合使用缩唇和膈肌呼吸进行干预，尚不明确何种呼吸训练方法更为有效［13］。放松训练主要通过减缓呼吸困难伴随的负面情绪来缓解呼吸困难，如肌肉渐进性放松训练。1项随机对照试验对32例肺癌患者进行6周的呼吸和放松技巧训练，结果显示，可改善呼吸困难和生活质量［14］。缓解呼吸困难的补充疗法有按摩、针灸和芳香疗法等。研究显示，按摩、芳香疗法可有助于肿瘤患者缓解呼吸困难［15］，但以小样本为主。2项关于针灸干预对肺癌呼吸困难的效果研究［16］，均显示针灸干预后肺癌患者呼吸困难明显降低，但均为小样本前后对照。

1.2 咳嗽咳嗽在肺癌患者中的发生率为47%～86%［17］，以间歇性或阵发性刺激性呛咳为特点，病程长，易反复［18］，其相关因素包括肿瘤的直接影响、癌性淋巴管炎、肺不张、感染，以及放疗、靶向治疗等治疗相关性因素［19］。

1.2.1 咳嗽的药物干预咳嗽的管理临床上以药物治疗为主。2016年，美国胸科医师学会循证临床实践指南提出，依据咳嗽的严重程度和影响进行阶梯镇咳治疗，依次为止咳糖浆等咳嗽缓和药物、阿片衍生物滴定药物治疗、外周镇咳药、局部麻醉药试验，以及随机对照试验，确定地西泮、加巴喷丁等药物的有效性和不良反应［20］。但因缺乏随机对照试验、有效的咳嗽评估工具及不同类型患者，大部分研究的方法学质量低和偏差风险高；且大部分研究包括多种肺部疾病患者，因此在肺癌患者中使用上述镇咳药的证据较薄弱。

1.2.2 咳嗽的非药物干预咳嗽的非药物干预主要有近距离放射治疗 （Brachytherapy）、咳嗽抑制治疗（Cough suppression therapy，CST）和中医治疗。 CHEST指南［20］指出，可在未手术、化疗或外照射放疗治疗的患者中使用支气管内近距离放疗减少咳嗽，尤其是肿瘤限制支气管或肿瘤已扩展至大气道的患者，且剂量以最低的有效剂量为准［21］，以尽量减少不良反应［20］。 经抗癌治疗后仍有咳嗽的患者，CHEST指南建议将CST作为药物的替代或辅助治疗［20］。CST又称为行为改良疗法、咳嗽抑制理疗或言语病理学管理，分为教育、喉部卫生和水合作用、咳嗽控制和心理教育咨询4个部分［22］。 研究显示，CST 对顽固性慢性咳嗽有较好效果［23］。其实施可由多个专家组成的团队提供，干预周期多为2个月，包括3～4次疗程，但最佳治疗次数、治疗持续时间和CST的长期益处尚未确定。中医药治疗肺癌咳嗽的疗效证明主要来于临床实践［24］，包括中医内治，如中成药口服、中成药注射剂、穴位敷贴、穴位埋线、中药汤剂和中医食疗方［25］。研究显示，对非小细胞肺癌咳嗽分别进行射干麻黄汤加减治疗和中药穴位贴敷，观察组效果均优于对照组。但某些中医治疗方案在肺癌咳嗽的治疗种仍缺乏有力依据［26］。因此，中医治疗肺癌咳嗽还需高质量的大样本量研究进一步探讨其效果和机理。

2 非特异性症状

2.1 疼痛肺癌疼痛主要是肺癌细胞浸润、转移、扩散或压迫有关组织，以及长期放、化疗过程中产生的疼痛［27］，其性质通常是不明确、间歇的［28］，发生率为 50%～80%［29］。肺癌疼痛的管理主要有药物干预、介入疼痛管理和非药物干预。

2.1.1 肺癌疼痛的药物干预基于WHO推荐的三阶梯镇痛法，肺癌患者疼痛常用药物包括非甾体类抗炎药、阿片类药物和辅助镇痛药。研究显示，非甾体类抗炎药帕瑞昔布钠与阿片类药物联合应用于肺癌术后患者，可加强镇痛效果，减少阿片类药物用量，但其会对重要脏器造成不良反应，需监测肝功能指标［30］。阿片类药物是治疗肿瘤相关性疼痛的主要药物，尤其针对中、重度疼痛患者，但长期使用易产生耐受性和不良反应［31］。

2.1.2 肺癌疼痛的介入疼痛管理介入疼痛管理是缓解疼痛的侵入性技术，包括神经阻滞、椎体增强、镇痛剂的区域输注、射频消融和其他技术，适用于药物疼痛管理不佳的情况，其在肺癌患者疼痛管理中具有一定效果［32］。回顾性研究显示，在胸神经根附近注射苯酚、椎体成形术和水泥成形术能有效、安全地缓解疼痛，可用于肺癌患者［33］。但目前介入性癌症疼痛仍仅是一种可选的替代方案［34］，需更多研究证实该技术的有效性，进一步明确其适应证、用药指征、治疗目标、技术限制和术后护理等。

大赛题目主要分为研究生本科类题目和高职类题目，都是经过多轮评估和审核后确定下来的。学生选定赛题后，首选查找大量的相关资料，包括硕博论文和期刊论文，一些较新的技术国内资料比较少，就需要从国外网站上进行搜索。在资料查询过程中，要仔细学习相关知识，同时对资料进行必要的归类，一些资料可以直接参考，一些资料作为基础学习等需要分类保持。在资料查询过程中，学习了一定知识后，回过来在对赛题进行二次分析，第二次分析中就能够基本抓住赛题的核心问题和难点在什么地方，从整体上对问题进行把控，此过程一般需要指导老师参与，协助学生一起完成。

2.1.3 肺癌疼痛的非药物综合干预主要包括按摩、针灸、热疗、冷疗和行为疗法等。对照试验和系统综述显示，按摩疗法可有效缓解肺癌的疼痛［35］，但现有研究涉及按摩疗法形式、部位多样，对其频率、部位和时间等尚不明确。研究显示，对2003—2013年有关针灸预防、治疗肺癌疼痛的高质量文献进行描述分析，其中2项研究均表明针灸可缓解肺癌疼痛，但缺乏对其剂量、部位和时间等的进一步分析［35］。行为疗法包括正念减压、放松训练、呼吸运动放松等，主要通过改变肺癌患者对疼痛的观念，为肺癌患者缓解疼痛的有效辅助手段，尤其对轻、中度的癌痛效果更好［36］。

2.2 疲乏癌症相关性疲乏 （Cancer-Related Fatigue,CRF）是一种持续的、让人痛苦的、主观的身体、情感和/或认知疲倦或疲惫，它与癌症或癌症治疗相关，与最近的活动不成正比，并影响正常的生活工作［37］，其在肺癌患者中的发生率为 65%～96%［38］。

2.2.1 CRF的药物干预CRF药物干预非常有限，仅在有明确可逆病因的情况下谨慎使用。2018年，NCCN指南建议，排除其他疲劳原因后可考虑使用精神兴奋剂哌醋甲酯，但不建议使用莫达非尼［37］。当CRF和抑郁症同时存在时，应用抗抑郁药有益于缓解CRF［39］。研究显示，皮质类固醇可有效缓解疲劳，但指南指出因其长期使用的毒性，仅限于终末病患者、伴随厌食症的疲劳患者及与脑或骨转移相关的疼痛患者［37］。促红细胞生成素 （ESA）仅用于贫血相关的CRF患者，且ESA存在心血管、肿瘤生长风险增加等安全性问题，应慎用［40］。

2.2.2 CRF的运动干预运动被认为是CRF非药物干预的重要措施之一。NCCN指南强烈推荐NSCLC患者在可行的情况下进行常规体力活动缓解CRF［41］。系统综述显示，肺癌患者应用锻炼可改善CRF，且安全有效［42］。研究显示，运动对肺癌患者是安全、有效的，早期阶段肺癌患者的常规运动与生活质量和疲劳改善正相关［43］。但对于围手术期或晚期肺癌，尚未明确证实运动的有效性。此外，NCCN指南［41］推荐癌症患者应用瑜伽缓解CRF，但其研究证据多来源于乳腺癌患者，对男性和其他CRF的应用效果有待进一步研究。

2.2.3 CRF的心理干预CRF心理干预包括认知行为疗法、心理教育疗法、基于正念的压减等，均被NCCN指南推荐。大量临床试验、荟萃分析和其他系统评价证实了认知行为疗法、心理教育疗法对CRF的积极效果［44-46］。正念减压已应用于部分晚期肺癌患者，定性研究分析显示，正念减压培训后肺癌患者的焦虑和抑郁症状平均得分均下降，但疲劳未发现显著改善［47］。

2.2.4 CRF的中医干预NCCN指南和CHEST循证临床实践指南均推荐肺癌患者采用针灸和按摩疗法［36］。研究显示，针灸和穴位按压对缓解肺癌CRF具有一定的有效性，随机对照研究对肺癌患者进行合谷、气海、足三里、太溪穴和三阴交针灸［48］，或应用内关、足三里、中脘的自助穴位按摩［49］，结果均显示，中医干预对肺癌患者的CRF缓解程度，观察组显著优于对照组。

3 治疗导致的恶心呕吐症状

肺癌患者恶心呕吐的发生率超过90%［50］，是肿瘤治疗中最令患者痛苦的急性不良反应之一，可导致患者食欲下降、胃肠道功能紊乱、水电解质、酸碱度代谢紊乱和营养缺乏等，严重者将延误或中止化疗［51］。

3.1 恶心呕吐的药物干预NCCN指南建议，根据化疗药物的致吐性进行分级预防性止吐管理，对高致呕性、中致呕性和低致呕性方案分别推荐药物［52］。临床常用的（5-HT3）受体拮抗剂包括昂丹司琼、格拉司琼等，随机对照试验显示，昂丹司琼治疗肺癌患者化疗药物致恶心呕吐的疗效确切［53］。帕洛诺司琼和皮下格拉司琼缓释剂是有效减少延迟性恶心首选药物［54］。但大多数止吐药对治疗预期性恶心呕吐的疗效不明显。

3.2 恶心呕吐的心理干预基于恶心呕吐发生的心理机制，癌症支持疗法多国学会(MASCC)联合欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南推荐，进行性肌肉放松训练和系统性脱敏用于治疗预期性恶心呕吐［55］。随机对照研究显示，心理干预可缓解肺癌患者恶心呕吐［56］，但对急性期恶心呕吐的缓解作用较弱，且干预时间均较短。

3.3 恶心呕吐的中医干预恶心呕吐的中医干预主要包括针灸和穴位按摩。文献综述显示［57］，针灸防治恶心呕吐疗效较好，但未阐述纳入研究的质量、研究人群、干预内容等，且大部分研究为非单独的针灸干预，异质性大。联合使用电子止吐仪行内关穴按摩［58］，或对内关穴、足三里、足底毛反射区和足底牌反射区进行按压，每个穴位按压 2 min［59］，结果均显示，穴位按摩可有效缓解恶心呕吐，但该2项研究为非随机对照试验，样本较小，且后者纳入多种肿瘤病种。

3.4 恶心呕吐的饮食管理恶心、呕吐与饮食的相关性使得饮食管理成为患者的自发自我管理措施。Meta分析显示［60］，采取果汁、营养素等食疗可有效减少肿瘤患者恶心呕吐的发生，且短期效果较为明显。饮食疗法虽可降低肺癌患者恶心的严重程度及次数，对于急性、延迟性恶心、呕吐均有一定的改善作用，但差异无统计学意义［61］。

4 小结

肺癌患者的咳嗽、疼痛和恶心呕吐管理，以药物治疗为主，相关指南分别给出了详细的给药方案，使临床用药规范化。肺癌患者的呼吸困难、预期性恶心呕吐及CRF，以非药物干预为主。中医治疗在肺癌各类症状管理中的作用不可忽视，针灸和穴位按摩在肺癌呼吸困难、疼痛、疲乏、恶心呕吐均有初步的研究证实其效果。