关注认知障碍的血管因素诊治，是脑卒中防治的基石

徐俊 施炯

中国作为脑卒中大国，近20年来全面推动质控建设，特别是脑血管病急性期诊疗技术综合应用使脑卒中病人医疗质量综合指标提升了3.4%，1年新发血管事件下降了2.7%，1年致残率下降了2.0%[1]。因此，持续质量控制的效果评价体系必然纳入卒中后认知障碍(PSCI)的全面管理内容。突出认知障碍和卒中的整合干预理念，能更有效地指导医师对PSCI进行规范管理，强调卒中病人的早期筛查评估，规范诊治用药和及时转诊管理，提高病人的生活质量和生存时间，降低复发风险，其中需要明确以卒中病人门诊就诊为抓手，这对我国老年人群尤其重要[2]。

卒中的防治指南同样适用于PSCI，控制卒中高危人群的高血压、DM、高脂血症等心脑血管病变可以减少卒中的发生，是PSCI预防的基石[3]。除了对高血压、DM、高脂血症这些慢性疾病的长期科学管控，还应积极改善生活方式，如合理膳食、适当运动、戒烟、戒酒等。多模式干预也受到越来越多的关注。尽管2017年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)工作组提出将对无症状脑血管病的管理作为卒中的一级预防策略，但对脑内已存在无症状梗死或脑白质病变但尚未发生卒中的高危人群的高血压治疗目标值，以及是否启动抗PLT治疗尚无确切的推荐意见。其中，脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)成为脑血管病和认知障碍领域研究的“新宠”，不是因为CSVD约占缺血性脑卒中的20%～25%，而是脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉的功能退化和病变是脑血管和认知障碍共同的病理基础。早期识别和多维度、多层次评估中国CSVD人群的认知功能，特别是注意/执行功能、记忆、语言和视空间功能等4个核心认知域在内的认知功能成套神经心理学量表的标准化工作尤为重要[4]。加强神经影像学标志物研究有助于更准确地对PSCI分型，其中动脉自旋标记灌注成像(artery spin labeling,ASL)、磁敏感成像(susceptibility weighted imaging,SWI)、弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)、动态磁敏感对比增强(dynamic sucstability contrast,DSC)等新技术进一步提高了对常规MRI难以检测的脑低灌注、神经网络损伤和微出血等脑损伤的早期识别水平，因此，应尽快建立标准化参数和检测流程。

定期评估认知功能应作为卒中防治质控体系的重要模块，进行持续健康培训，从病人首诊开始，贯穿卒中管理的全程。目前对PSCI的临床防治主要参考血管性认知障碍(VCI)或痴呆的防治策略，缺乏针对PSCI防治的纵向临床研究，包括药物治疗、康复治疗(包括躯体康复和认知康复)及多模式干预等。而今后，在PSCI的临床研究开展前，需先建立规范的PSCI临床研究模式：包括入组标准(涉及PSCI的诊断、卒中前认知评估)、结局评估(涉及认知评估方法、混杂因素的影响)等。PSCI的高度异质性决定了针对不同PSCI类型/认知领域损害的临床分型需进行分层研究，为PSCI病人提供精准的预防及治疗证据[5]。

PSCI人群中，遗传性脑小血管病(hereditary cerebral small vessel disease,HCSVD)导致的认知障碍应引起重视。既往认为伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CADASIL)、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CARASIL)、遗传性弥漫性白质脑病并轴索球样变(hereditary diffuse leukoencephalopathy with spheroids，HDLS)等单基因CSVD临床罕见，但掌握其临床特征，有助于早期识别并及时干预[6]。而遗传因素作为卒中和认知障碍共同的病理机制之一，开展大样本中国卒中人群遗传易感关联分析，发现易感风险基因位点，对个体临床发病风险预测有一定的参考意义。霍勇等[7]长期从事伴有Hcy水平升高的“H型高血压”研究，发现与常规降压治疗相比，中国H型高血压病人使用叶酸添加治疗可进一步降低卒中风险21%，并且更有效降低缺血性脑卒中风险24%，降低心血管复合终点事件风险20%。总Hcy水平升高是认知功能损害和痴呆的一个密切但可干预的危险因素。

陶带花等[8]连续随访脑梗死病人6个月的认知功能和日常生活能力，发现老年病人PSCI发生率更高，且累及多个认知领域。这种定期随访有助于提高卒中病人服药依从性。研究提示，病人的服药依从性随时间推移而下降，而认知功能障碍可能降低了病人服药依从性，对病人和家庭成员的健康培训可能有助于提高病人服药依从性[9]。

其他治疗手段，如经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)、经颅直流电刺激和虚拟现实技术等无创性脑刺激康复新技术初步展现了对PSCI人群的治疗潜力，应尽快开展针对不同类型PSCI病人的认知康复训练方案，以及研发小巧化、信号整合化、模块化、智能化和任务导向化的可穿戴设备，积极开展药物和非药物治疗方法及其干预机制的对照随访研究，推动非药物治疗以及智能化可穿戴式设备在脑卒中防治体系中更广泛的应用[10-11]。