妊娠期糖尿病不良妊娠结局的相关影响因素分析

刘继群

[摘要] 目的 探討影响妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）患者不良妊娠结局的危险因素。方法 选取2017年1月—2018年12月在龙岗区第二人民医院产科规范产前检查并分娩的200 例妊娠期糖尿病孕妇作为研究组，根据是否发生不良妊娠结局，将这200例GDM患者分为无不良妊娠结局组106例（53%）及有不良妊娠结局组94例（47%），分析这些孕妇的年龄、孕前体质量指数（BMI）、孕期增重、口服葡萄糖耐量值（OGTT）、OGTT时间-血糖曲线下面积、糖化血红蛋白等临床指标。结果 不良妊娠结局组中年龄≥35岁、BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）的比例均高于无不良妊娠结局组，差异有统计学意义（P<0.05）。OGTT中3个时间点血糖值差异无统计学意义（P>0.05），但不良妊娠结局组血糖水平明显升高;Logistic二元分析法孕前BMI≥28 kg/m2（OR=7.583， 95%CI=1.198～48.004），AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354，95%CI=1.226～9.177） 是妊娠期糖尿病孕妇孕期发生不良妊娠结局的危险因素。结论 AUC≥13 mmol/（L·H）及孕前BMI≥28 kg/m2是GDM孕妇发生不良妊娠结局的危险因素。临床工作中，应及早进行临床干预，分层次管理，降低不良妊娠结局的发生率。

[关键词] 妊娠期糖尿病;妊娠结局;口服葡萄糖耐量试验;曲线下面积

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）11（a）-0009-03

[Abstract] Objective To explore the risk factors that affect the adverse pregnancy outcome of patients with gestational diabetes mellitus （gestational diabetes mellitus， GDM）. Methods A tatal of 200 cases of pregnant women with gestational diabetes mellitus who received standard prenatal examination and delivered in the second people's hospital of Longgang district from January 2017 to December 2018 were selected as the study group.According to whether adverse pregnancy outcomes， the 200 GDM patients were divided into 106（53%） patients without adverse pregnancy outcomes and 94（47%） patients with adverse pregnancy outcomes. The clinical indicators， including age， pre-pregnancy body mass index（BMI）， gestational weight gain， oral glucose tolerance test （OGTT）， area under the curve（AUC） of OGTT and glycosylated hemoglobin. Results The age ≥35 years old， BMI ≥28 kg/m2， gestational weight gain ≥16 kg， HbA1c≥5.6%， AUC≥13 mmol/（L·h） in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the non-adverse pregnancy outcome group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in blood glucose among the 3 time points of OGTT （P>0.05）， but the blood glucose level in the group with adverse pregnancy outcome was significantly higher; BMI≥28 kg/m2（OR=7.583， 95%CI=1.198-48.004）， AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354， 95%CI=1.226-9.177） were the risk factors of adverse pregnancy outcome in the group with gestational diabetes mellitus. Conclusion  AUC≥13 mmol/（L·h） and pre-pregnancy BMI≥28 kg/m2 are risk factors for adverse pregnancy outcome in GDM patients. In clinical work， early clinical intervention and management should be carried out to reduce the incidence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Pregnant outcome; Oral glucose tolerance test; Area under the curve

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）患病率在全球范围内尤其是发展中国家逐年上升，根据世界卫生组织（WHO）2013 颁布的《妊娠期高血糖诊断与分类标准》，我国的发病率为 17.5%[1]。GDM属于高危妊娠，严重影响胎儿、新生儿及孕妇的健康，还可导致孕妇及子代远期患2型糖尿病、肥胖、高血压、代谢综合征及心血管疾病的风险增加[2]。近年来，英国Barker教授在1995年提出的“成人代谢性疾病起源于胎儿”的假说被越来越多的研究者证实，因此，了解妊娠期间影响GDM发生的危险因素，对于降低GDM的发生率和预防、控制GDM所带来的结局具有重要意义。该文对2017年1月—2018年12月收治的GDM孕妇200例进行了研究，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取在龙岗区第二人民医院产科规范产前检查并分娩的200例GDM孕妇作为研究对象，所选孕妇均自愿签署知情同意书且通过该院医学伦理委员会批准。纳入标准：单胎、孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验。排除标准：孕前空腹血糖超过6.1 mmoL/L，孕期有心、肝、肺、肾等重要器官疾病，良性肿瘤，小于28周分娩及多胎等不纳入该研究。妊娠期糖尿病诊断标准：75 g OGTT服糖前（空腹）及服糖后1 h、2 h的血糖值应分别低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准，即诊断为 GDM。确诊糖尿病后，给予饮食及运动建议，定期检查，对血糖控制不佳者予胰岛素治疗。根据是否发生不良妊娠结局，将这200例GDM患者分为无不良妊娠结局组106例（53%）及有不良妊娠结局組94例（47%），其中不良妊娠结局组基于高血糖和不良妊娠结局研究结果，以初次剖宫产、早产、妊娠期高血压疾病、大于胎龄儿、产伤、新生儿低血糖为依据。

1.2  方法

①回顾性分析患者临床资料，汇总年龄、孕前体质量指数（BMI）、孕期增重、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果、OGTT时间-血糖曲线下面积、糖化血红蛋白（HbA1c）等临床指标，比较上述资料，对差异有统计学意义的变量。再进行Logistic二元分析法;②OGTT时间-血糖曲线下面积（area under the curve，AUC）：以微积分原理计算OGTT中3个时间点血糖值对应的AUC，根据近似梯形面积公式计算，即梯形面积=（上底+下底）×高/2，AUC约等于两个梯形面积相加，即（空腹血糖/2+餐后1 h血糖/2）×1 h+（餐后1 h血糖/2+餐后2 h血糖/2）×1 h，合并后AUC=空腹血糖/2+餐后1 h血糖+餐后2 h血糖/2。该研究随机选取了同期在该院行OGTT的200例糖代谢正常的孕妇，计算AUC平均值为12.94 mmol/（L·h），取13 mmol/（L·h）作为该研究的界值。

1.3  统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较应用χ2检验，采用Logistic二元回归分析法对影响GDM孕妇不良妊娠结局的因素进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  不良妊娠结局的相关因素分析

不良妊娠结局组中年龄≥35岁、BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）的比例均高于无不良妊娠结局组，差异有统计学意义（P<0.05）。OGTT中3个时间点血糖值比较差异无统计学意义（P>0.05），但不良妊娠结局组血糖水平明显升高，见表1。

2.2  不良妊娠结局的二元Logistic回归分析

以是否不良结局为因变量，孕妇年龄≥35岁、孕前BMI≥28 kg/m2、孕期增重≥16 kg、HbA1c≥5.6%、AUC≥13 mmol/（L·h）为协变量进行二元Logistic回归分析，发现孕前BMI≥28 kg/m2（OR=7.583，95%CI=1.198～48.004），AUC≥13 mmol/（L·h）（OR=3.354，95%CI=1.226～9.177）是妊娠期糖尿病孕妇孕期发生不良妊娠结局的危险因素，见表2。

3  讨论

妊娠是一种生理性胰岛素抵抗状态，而GDM孕妇在代谢上表现为“慢性胰岛素抵抗”与妊娠晚期“生理性胰岛素抵抗”的叠加[3]。妊娠期糖尿病患者的糖代谢情况表现为葡萄糖需求量不断地增加，但是由于胰岛素抵抗情况的存在，泌乳素、胎盘催乳素等激素水平明显地升高，致使机体出现糖耐量异常表现。研究认为[4]OGTT异常值的个数也是影响妊娠结局的主要因素。而AUC来源于时间-血糖曲线，反映的是OGTT中3个时间点血糖的几何平均值，相比于各点血糖，更能体现血糖水平的变化趋势和时间累积效应[5]。国内研究[6-7]发现GDM孕妇OGTT时间-血糖曲线下AUC≥16.8 mmol（L·h）时早产、巨大发病率明显增加，建议应当根据孕妇OGTT-时间血糖曲线的不同分层管理。刘石萍等[8]认为OGTT时间一血糖曲线下面积是不良妊娠结局的独立危险因素，AUC<13 mmol（L·h）是单纯空腹血糖升高的GDM患者发生不良妊娠结局的保护因素。2019年有学者研究[9]认为无论孕妇是否有糖尿病，AUC较高的孕妇发生不良妊娠结局的风险均较高，在AUC值相似的患者中，接受有效干预和管理的GDM患者与非GDM患者妊娠结局相似。临床上应针对 AUC≥14.20 mmol（L·h）的患者应该进行积极的管理。该研究显示，妊娠期糖尿病孕妇不良妊娠结局组OGTT时间一血糖曲线的AUC≥13 mmol（L·h）者所占比例明显高于无不良妊娠结局组，为无不良妊娠结局组的3.354倍（1.226～9.177）。而在OGTT 3个时间点血糖方面，虽不良妊娠结局组明显高于无不良妊娠结局组，但差异无统计学意义（P>0.05），原因可能有以下两点：血糖水平高，病情重的GDM患者早期可以获得积极干预后妊娠结局有所改善;该研究样本例数小。

OGTT各时点异常值多的GDM孕妇，通常孕前已超重或肥胖，特别是孕期BMI>24.9 kg/m2的孕妇，其胰岛素敏感性下降，同时妊娠期生理性胰岛素抵抗增加，造成糖耐量受损更明显，血糖控制难度更大，各种产科风险更高，病情更严重[10]。李精华等[11]研究发现妊娠期高血压疾病、胎膜早破、巨大儿、剖宫产的发生率与妊娠前BMI有关，妊娠前肥胖组孕妇的妊娠期高血压疾病、巨大儿、早产的发生率是体质量正常组的3.93、2.53、3.28倍。该研究孕前BMI≥28 kg/m2的孕妇不良妊娠结局的风险明显升高，因此，建议针对妊娠前超重或肥胖的妇女，加强宣传教育，建立健康的生活方式，加强妊娠前的营养评价和管理，指导其在妊娠前将BMI控制到正常范围。

综上所述，AUC≥13 mmol/（L·h）及孕前BMI≥28 kg/m2是GDM孕妇发生不良妊娠结局的危险因素，提示对于AUC较大及BMI偏重的孕妇尽管血糖控制在标准水平也不能忽视不良妊娠结局的发生风险，应及早进行临床干预，分层次管理，降低不良妊娠结局的发生率，达到优生优育的目的。

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[9]  Congyue Zhang，Yumei Wei，Weijie Sun，et al.The Area under the Curve（AUC） of Oral Glucose Tolerance Test （OGTT） Could Be a Measure Method of Hyperglycemia in All Pregnant Women[J].Open Journal of Obstetrics and Gynecology，2019（9）：186-195.

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[11]  李精华，杨柳，陈庆，等.妊娠前体质指数及妊娠期体重增加对妊娠并發症和妊娠结局影响的前瞻性队列研究[J].中华妇产科杂志，2019，54（3）：184-188.

（收稿日期：2020-08-11）