不同HbA1c水平糖尿病合并医院获得性肺炎患者病原学分析

张城

[摘要] 目的 比较不同糖化血红蛋白（HbA1c）水平糖尿病合并医院获得性肺炎（HAP）患者病原菌分布的差异，探讨耐碳青霉烯革兰阴性菌（CR-GNB）发生的危险因素。方法 回顾性分析该院2016年1月—2018年12月收治的418例糖尿病合并HAP患者的临床资料，根据血糖控制水平，分为A组（ HbA1c≥7%）和B组（ HbA1c<7%），比较两组患者病原菌分布的差异，分析CR-GNB发生的危险因素。结果A组213例，B组205例。A组有创机械通气率（17.37% vs 10.24%，P=0.035）及ICU入住率（22.07% vs 13.66%，P=0.025）高于B组，A组耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）检出率高于B组。多因素分析表明，碳青霉烯类抗菌药物使用（OR=3.813，95%CI=1.584～9.180）、有创机械通气（OR=6.538，95%CI=1.135～37.656）是糖尿病合并HAP患者CR-GNB发生的独立危险因素。结论 血糖控制不佳的糖尿病合并HAP患者，更易发生CRAB、MRSA感染;糖尿病合并HAP患者CR-GNB的发生与碳青霉烯类抗菌药物使用、有创机械通气有关。

[关键词] 糖尿病;医院获得性肺炎;病原菌;危险因素

[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）11（a）-0012-03

[Abstract] Objective To compare the distribution of pathogenic bacteria with different HbA1c levels in diabetic complicated with HAP patients，Exploring the risk factors of CR-GNB. Methods The clinical data of 418 patients with HAP admitted to the hospital in January 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed，it was divided into group A （HbA1c≥7%） and group B （HbA1c <7%），comparethe difference of pathogen distribution，analyze the risk factors for CR-GNB. Results There were 213 patients in group A and 205 patients in group B. The number of invasive ventilation rate（17.37% vs 10.24%，P=0.035） and ICU occupancy rate（22.07% vs 13.66%，P=0.025） in group A were higher than those in group B. The detection rates of CRAB and MRSA ingroup A were higher than those in group B. Multivariate Logistic regression analysis showed that the use of carbapenems antibiotics（OR=3.813，95%CI=1.584-9.180） and invasive ventilation（OR=6.538，95%CI=1.135-37.656） were independent risk factors for the occurrence of CR-GNB. Conclusions Patients with diabetes mellitus complicated with HAP with poor blood glucose control， are more likely to be infected  with CRAB and MRSA.The occurrence of CR-GNB in diabetic patients with HAP was related to the use of carbapenems and invasive ventilation.

[Key words] Diabetes; HAP; pathogenic bacteria; risk factors

中国成人糖尿病患病率呈逐年攀升趋势，2013年成人糖尿病患病率达到了10.7%[1]，合并感染是糖尿病患者死亡的重要原因之一。医院获得性感染（HAP）在糖尿病患者中发生率为30%，而其他患者仅为13%[2]，其中HAP占比最高。耐碳青霉烯革兰阴性菌（CR-GNB）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现已成为全球的公共卫生问题[3]，糖尿病患者由于基础合并症多、免疫功能受损，往往容易发生耐药菌感染[4]。HbA1c能够反应受检者近10～12周内平均血糖水平，数值越高说明血糖控制越差。不同水平的HbA1c可能导致糖尿病合并感染患者出现不同的病原菌分布，这种病原菌分布的差异性在糖尿病足、糖尿病合并颌面部筋膜间隙感染得到证实[5-6]，但是在糖尿病合并HAP患者是否存在差異鲜有报道。该研究比较该院近3年（2016年1月—2018年12月）收治的418例不同HbA1c水平糖尿病合并HAP患者病原菌分布差异，探讨CR-GNB发生的危险因素，为临床诊疗提供数据支持。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取该院住院并确诊的2型糖尿病合并HAP患者418例，男253例，女165例，平均年龄（72.72±13.12）岁。根据HbA1c水平，分为A组（ HbA1c≥7%）和B组（ HbA1c<7%）。该研究所选病例通过医院伦理委员会批准，并得到患者或家属知情同意。

1.2  纳入与排除标准

所有患者均符合2005年美国感染性疾病协会（IDSA）/美国胸科协会（ATS）指南制定的HAP诊断标准。糖尿病患者契合世界卫生组织1999年制定的2型糖尿病诊断标准。排除标准：年齡<18岁;恶性肿瘤;严重免疫缺陷疾病;长期服用激素和（或）免疫抑制药物;严重创伤;Ⅰ型糖尿病;继发性糖尿病。

1.3  方法

1.3.1 资料收集  采集临床资料，包括：性别、年龄、住院时间、入住ICU、有创机械通气、入院时血清白蛋白、血红蛋白及HbA1c等。

1.3.2 病原体鉴定及药敏试验  痰标本的培养符合第4版《全国临床检验操作规程》，抗菌药物的药敏遵守临床实验室标准化协会（CLSI）的抗菌药物药敏试验执行标准。

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以（x±s）表示，使用t检验，不符合正态分布时，以中位数和四分位数表示，使用秩和检验;计数资料使用χ2或Fisher确切概率法检验，以[n（%）]表示;使用二元Logistic回归进行危险因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组临床特征

A组患者213例，B组患者205例。A组有创通气率和ICU入住率明显高于B组（P<0.05）。两组年龄、性别、住院时间、病死率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  两组痰标本病原菌构成

A组检出病原菌262株，B组检出病原菌160株。两组均以肺炎克雷伯菌为最主要细菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。各病原菌构成比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3  两组CR-GNB、MRSA检出情况比较

两组4种常见CR-GNB、MRSA检出率中CRAB检出率（60.00% vs 23.53%，χ2=5.797，P=0.016），MRSA检出率（54.55% vs 23.81%，χ2=4.958，P=0.026）。见表3、表4。

2.4  碳青霉烯类抗菌药物耐药危险因素分析

共有134例患者检出4种常见革兰阴性菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌），其中41例为CR-GNB。多因素分析显示碳青霉烯类抗菌药物使用（OR=3.813）、有创通气（OR=6.538）是CR-GNB发生的独立危险因素。见表5、表6。

3  讨论

根据世界卫生组织（WHO）2016年4月7日发布的一个警告，中国约有1.1亿名糖尿病患者，给社会带来沉重的疾病负担。HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，糖尿病患者的HbA1c应低于7%[7]，从而减少微血管并发症和大血管疾病。该研究显示HbA1c≥7%的患者比HbA1c<7%的患者有创通气及ICU入住率更高。高血糖会导致肺功能受损、肺微血管病变、免疫功能下降[8]，因此，血糖控制不佳的患者发生HAP时病情往往更重，需要更多的有创通气和入住ICU。同时，该研究发现HbA1c高的患者病死率更高，但差异无统计学意义（P>0.05），可能与纳入样本量偏小有关。

糖尿病患者并发感染时，不同的HbA1c水平可能导致病原菌分布不同，Jang等[6]在研究糖尿病合并颌面部筋膜间隙感染时发现，HbA1c<7%时培养的微生物最多的是草绿色链球菌（33.3%），其次是表皮葡萄球菌（12.5%），HbA1c≥7%时最多的是肺炎克雷伯菌（34.3%），其次是链球菌（17.2%），但是这种差异性在该研究中未被发现。进一步对细菌耐药性分析，发现HbA1c高的患者容易并发CRAB、MRSA感染。既往研究表明[9-10]，有创机械通气、入住ICU的肺炎患者MRSA、CRAB感染率显著升高 ，该研究中，HbA1c高的患者有创通气及ICU入住率更高，导致HbA1c≥7%组、MRSA检出率高于HbA1c<7%组（P<0.05）。高血糖改变了细菌在生物膜形成中的代谢活性，增强生物膜形成的潜在机制[11]，而生物膜是多重耐药菌重要来源，可能是血糖控制不佳的患者容易发生耐药菌机制之一。上海瑞金医院一项针对365例金黄色葡萄球菌肺炎患者研究亦显示，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易感染MRSA（65.3% vs 56.1%），而且随着HbA1c水平升高，MRSA发生率逐渐升高[12]。

碳青霉烯酶的产生、外排泵的过度表达、青霉素结合蛋白改变、外膜孔蛋白的缺失均可导致碳青霉烯耐药菌发生，研究还表明[13]碳青霉烯使用量（DDD）与CR-GNB发生正相关。有创通气改变了正常的呼吸生理机制，鼻咽部等部位定植菌会随着气管插管进入下呼吸道发生肺部感染。气管插管机械性损伤、过滤及湿润不充分的气体进入下呼吸道会破坏肺组织的屏障，引起局部防御功能下降。长时间机械通气的患者，气管插管部位可形成难以根除的微生物被膜，生物膜中经常定植多重耐药的微生物，成为肺部感染的持续性细菌来源[14]。有创机械通气及使用碳青霉烯类药物治疗的多为危重患者，生理内环境紊乱、免疫功能下降，与以上因素共同作用容易造成耐药菌发生。该研究显示，碳青霉烯类抗菌药物使用、有创通气是糖尿病患者CR-GNB发生的独立危险因素，与相关研究一致[15]。

綜上所述，血糖控制不良的糖尿病合并HAP患者，入住ICU及有创通气率更高，具有更高的细菌耐药性。碳青霉烯类抗菌药物使用、有创机械通气与糖尿病合并HAP患者的CR-GNB发生独立相关。

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（收稿日期：2020-08-11）