蛋白质补充对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气病人临床疗效的影响

秦凤霞 苏克雷 胡星星 魏凤琴 倪海滨

COPD是呼吸系统常见的疾病之一，近几十年来发病率呈上升趋势。COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)是老年病人常见的死亡原因，预计到2030年将成为全球第三大死亡原因[1]。营养不良在老年COPD病人中很常见，门诊老年病人营养不良发生率约为10%～45%，急性加重期由于感染、应激等因素，发生率增加至30%～60%[2]。营养不良病人的呼吸肌收缩功能下降、呼吸肌疲劳，导致COPD重症病人机械通气时间及住院时间延长，病人经济负担增加[3]。2016年美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会成人重症患者营养支持指南建议，危重病人营养支持治疗需同时考虑能量及蛋白质的摄入是否达到最优[4]。AECOPD病人的营养不良大多属于蛋白质热量型的营养不良，对老年AECOPD机械通气病人进行合理的营养支持，优化所需蛋白质的补充，能改善营养状况,促进正氮平衡，改善肺功能及预后。因此，合理营养支持及优化蛋白质供应在老年AECOPD重症病人治疗中越来越受到重视。本研究针对老年AECOPD机械通气病人，在常规营养支持的基础上增加蛋白质补充，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2018年12月江苏省中西医结合医院急诊重症监护室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)老年AECOPD机械通气病人64例。纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)符合慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2017年更新版)诊断标准；(3)入住EICU且预计机械通气时间≥72 h。排除标准：(1)过去1个月内行胃切除术、食管切除术、十二指肠胰腺切除术等胃肠道手术；(2)已接受长期家庭肠内营养或肠外营养；(3)活动性胃肠道出血。本研究符合医学伦理学标准，病人及家属均签署知情同意书。按照随机数字表将病人分为常规组和蛋白组，每组32例。2组病人的性别、年龄、入院时营养风险筛查量表(NRS2002)评分、肝肾功能、BMI等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法 病人入住EICU后根据病情需要均常规给予重症监护、抗感染、机械通气、适度镇痛镇静、抬高床头30°～45°、洗必泰口护、保留胃管等。血流动力学相对稳定情况下，24～48 h内开通肠内营养，逐步达到目标能量25～30 kcal/(kg·d)，若肠内营养治疗7 d后仍不能达到目标能量的60%，则开通肠外营养联合治疗。蛋白组在常规营养支持的基础上，每日额外补充蛋白粉≤100 g(乳清蛋白粉，科惠研)；无法使用蛋白粉的病人，可选择静脉输注复方氨基酸(20AA)，使得蛋白质总摄入量在前3 d达到0.8 g/(kg·d)，第4天开始逐步增加至2.0 g/(kg·d)。如果病人的BMI≤25，则采用实际体质量来计算热卡和蛋白质摄入量；若病人的BMI>25，则用理想体质量来计算蛋白质目标。

1.3 观察指标 2组病人均随访90 d。(1)观察入院后第1天及第7天的APACHEⅡ评分、动脉血气分析指标变化；(2)统计病人接受营养时间，并计算蛋白质平均摄入量、热量平均摄入量；(3)记录28 d全因死亡率及病人第90天的BMI水平；(4)统计病人的机械通气时间、使用抗生素天数、入住ICU时间、总住院时间及住院期间不良反应发生率。

2 结果

2.1 2组营养摄入水平比较 2组病人接受营养时间差异无统计学意义(P>0.05)；蛋白组病人中使用蛋白粉25例，接受静脉氨基酸7例，与常规组相比，蛋白质平均摄入量明显增多，差异有统计学意义(P<0.01)；2组病人的热量平均摄入量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组营养摄入水平比较

2.2 2组APACHEⅡ评分及动脉血气分析指标水平比较 入院后第7天，2组动脉血pH值及氧合指数(PaO2/FiO2)均较第1天明显升高(P<0.01)，APACHEⅡ评分、PaCO2及乳酸(Lac)水平较第1天明显下降(P<0.05或P<0.01)。与常规组相比，蛋白组治疗后的PaO2/FiO2更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组动脉血气分析指标水平比较

2.3 2组预后指标比较 入院后第28天，常规组共8人死亡，死亡率为25.0%，其中2人因感染性休克死亡，5人因呼吸衰竭死亡，1人因消化道出血死亡；蛋白组共7人死亡，死亡率为21.9%，其中2人因感染性休克死亡，5人因呼吸衰竭死亡。2组病人死亡原因及全因死亡率差异均无统计学意义(P>0.05)。2组抗生素使用时间以及入住ICU时间差异均无统计学意义(P>0.05)，但常规组总住院时间较蛋白组显著延长，差异有统计学意义(P<0.01)。与常规组相比，蛋白组机械通气时间显著缩短(P<0.01)，90 d BMI显著升高(P<0.05)。见表4。

表4 2组预后指标比较

2.4 2组不良反应比较 治疗期间，常规组出现3例呕吐，2例腹泻，4例腹胀，不良反应发生率为28.1%；蛋白组出现1例恶心，3例呕吐，2例腹泻，4例腹胀，不良反应发生率为31.3%。2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

由于COPD病人存在持续气流受限，呼吸肌耗氧量增多，而急性加重期感染、炎症介质、毒素等有害物质的存在，使机体处于高应激、高分解代谢状态，能量消耗大大增加[5]。此时由于低氧、机械通气等原因，老年病人进食量大幅度减少、胃肠道消化吸收功能障碍，导致机体摄入的能量不能满足机体消耗，能量处于负平衡状态，因此，老年AECOPD病人往往合并营养不良。有研究显示，营养不良是COPD不良预后的独立危险因素[6]。因此，对于老年AECOPD机械通气重症病人，在抗感染、呼吸支持的同时，积极给予营养支持及蛋白质补充已成为临床治疗AECOPD机械通气病人的一项重要措施。

既往关于AECOPD机械通气重症病人营养支持的研究，主要集中在营养途径及添加营养素对预后的影响方面[7]。但越来越多的证据表明，蛋白质的摄入量可能比热量摄入更重要[8]。本次研究所使用的乳清蛋白粉含有与人体相似的多种必需氨基酸及多种生物活性成分，可以为病人提供蛋白质合成所需的氮源，基本上能被人体全部吸收和利用，生物利用率高，作用与静脉氨基酸相仿[9]。一项关于重症成年病人在优化卡路里和高蛋白营养治疗与标准营养治疗对结局影响的研究显示，初始的高蛋白策略并未改善病人的生活质量[10]。Wack等[11]研究蛋白质摄入对ICU机械通气病人预后的影响发现，住院期间持续低蛋白供应组ICU死亡率、住院死亡率以及6个月死亡率均最高，而入院前3 d给予低剂量蛋白质供应，3 d后开始逐步增加蛋白质摄入的方案，能明显降低病死率，改善预后。因此，本次研究治疗的前3 d先给予病人0.8 g/(kg·d)的蛋白质，第4天开始逐步增加蛋白质至2.0 g/(kg·d)，优化了蛋白质剂量补充。本研究结果显示，与单独使用肠内营养的病人相比，优化蛋白质供应的病人28 d全因死亡率虽未显著下降，但需要机械通气的时间缩短，PaO2/FiO2改善明显，总住院时间减少，90 d的BMI明显增加，与既往重症病人营养支持的研究结果一致[12]。分析可能原因如下：(1)蛋白质的呼吸商较低，呼吸做功及耗氧量下降，正氮平衡有助于肌肉合成，能改善老年病人的肺功能，增强机体的抗感染能力及免疫功能，从而改善预后；(2)重症病人早期补充蛋白质干扰自噬过程，引起自噬抑制，从而使细胞损伤和微生物清除不足，增加感染发生率、延迟衰竭器官的恢复；(3)在危重病期间，蛋白质的合成阈值升高，需要更多的蛋白质底物供应才能达到平时蛋白质合成的速率。

目前重症病人的营养指南均推荐生命体征相对平稳后，在24～48 h内尽快开通肠内营养。本研究首选肠内营养途径，且发现额外蛋白质的供应并没有增加胃肠道不良反应的发生率。肠道作为人体最大的细菌库，含有全身60%的淋巴细胞，是人体重要的免疫器官。及时给予肠内营养滋养有助于维持肠黏膜结构与功能的完整性，防止肠道菌群移位，降低感染的发生率，维持肠道免疫系统的活跃[13]。

综上所述，合理的营养支持及优化蛋白质补充可以减少老年AECOPD机械通气病人的机械通气天数及住院时间，改善病人的预后，但其机制尚不明确，未来将进行进一步研究。