2型糖尿病患者新型冠状病毒肺炎流行期间心理状态及行为调查

尹星琪 于彩果 柯 静 赵 冬 于 可

(首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心，北京 101149 )

新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)，主要是由飞沫及密切接触等方式传播的传染病，该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]，目前对其生物学特点，传播途径和治疗等方面仍存在许多未知因素[2-3]。新冠肺炎疫情的流行，给公众的工作、学习和生活带来了前所未有的冲击和影响。由于糖尿病患者本身存在基础疾病，属于新冠肺炎易感且感染后病死率较高人群[4]，面对目前疫情造成的环境压力，可能会产生行为、心理状态的变化。国家标准化代谢性疾病管理中心(National Metabolic Management Center，MMC)是由上海瑞金医院发起的、对糖尿病患者进行全面管理的平台。本研究通过网络调查问卷对 MMC管理的2型糖尿病患者进行调查，探讨疫情造成的环境压力对患者行为、血糖及心理状态产生的影响，并与同期未纳入MMC管理的2型糖尿病患者心理状态进行对比，在将来可能发生的其他应激事件中，于患者的基础疾病的管理以及行为、心理指导等方面提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月1日至2019年11月1日，纳入首都医科大学附属潞河医院MMC的2型糖尿病患者，并以微信群规范管理3个月以上的人群，同期纳入普通门诊随诊(非MMC)的2型糖尿病患者，根据性别、年龄、病程及合并症进行1∶1匹配，匹配后MMC管理组与非MMC管理组各576例。纳入标准：①符合世界卫生组织(World Health Organization,WHO)[5]糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病，时间>3个月；②年龄≥18岁；③自愿参加本研究并填写知情同意书。排除标准：①妊娠期患者；②有严重精神障碍的患者；③合并严重心、脑、肝、肾、眼、足和神经系统疾病或恶性肿瘤患者。本调查经过潞河医院伦理委员会批准，伦理学审批编号:2020-LHKY-005-02。

1.2 调查方法

采用网络问卷调查法。在新冠肺炎疫情期间，采用微信程序中问卷星网站提供的在线问卷服务，避免与他人接触继而增加感染风险的可能，患者使用微信客户端填写问卷，问卷系统设置同一地址及电话号码只能填写一次、问题必须全部答完才能提交的功能，以保证问卷的准确性和有效性。

1.3 调查工具

采用自编问卷对MMC管理的2型糖尿病患者的一般状况进行调查，自编问卷内容见附件。主要包含以下几个方面内容：

(1)基本信息：患者的性别、年龄、居住状况、收入、职业、教育程度、糖尿病病程、有无高血压、高脂血症、心脑血管疾病等合并症及其个数。

(2)新冠肺炎疫情相关认知情况:包括信息来源、对疫情关心及了解程度、期待得到的信息及帮助以及目前情绪感受等。

(3)疫情期间糖尿病控制相关情况：加入MMC中心的2型糖尿病患者均接受标准化管理，借助MMC管家APP软件，初次就诊时进行饮食运动宣教，要求每周至少2 d测量空腹及三餐后2 h指尖血糖，并校正患者的居家血糖仪。患者将自行监测血糖数据上传至MMC管家APP，这些血糖数值医生随时可以从MMC医家APP看到，便于及时调整降糖方案。患者根据记录回答问卷：①病情期间进食量改变，分5级：明显增加(进食量平均增加>100 g/d)；稍增加(进食量平均增加>50 g/d)；无明显变化；稍减少(进食量平均减少>50 g/d)；明显减少(进食量平均减少>100 g/d);②疫情期间运动量改变，分5级：明显增加(平均运动时间增加>1 h/d)；稍增加(平均运动时间增加>0.5 h/d；无明显变化；稍减少(平均运动时间减少>0.5 h/d)；明显减少(平均运动时间减少>1 h/d);③近2周血糖控制水平：控制良好(平均空腹血糖浓度4.4～6.0 mmol/L，餐后2 h血糖<8 mmol/L)；控制一般(平均空腹血糖浓度6～7 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L)；控制不佳(平均空腹血糖浓度>7 mmol/L,餐后2 h血糖>10 mmol/L)，其他方面包括就诊取药及MMC医患沟通等问题。

(4)疫情期间的生活行为变化：包括参与食品、药品抢购情况、吸烟数量是否增多(每日增加5支及以上)和日常作息、体温监测、身体不适就诊意愿等。

根据MMC患者的性别、年龄、糖尿病病程及合并症因素，对非MMC患者的人群进行1∶1匹配，对MMC管理及非MMC管理的2型糖尿病患者进行健康问卷抑郁症状量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[6]和广泛性焦虑障碍量表 (Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)[7]调查：PHQ-9、GAD-7是近年来用于筛查评估患者抑郁和焦虑状态的重要手段，具有操作简单、特异性高的特点，已广泛用于各级医院。GAD-7 量表包括7个项目，每个问题最高分3分。0分表示无任何时间出现此症状,1分表示<7 d存在此种感觉,2分表示超过一半时间均是如此,3分表示基本每天如此，判断焦虑症状存在的标准为轻度焦虑：6～9分；中度焦虑：10～14分；重度抑郁：15～21分。PHQ-9由9个条目组成，用于筛查患者抑郁状态,每个项目0～3分，总分0～27分，分值越高，抑郁状态越明显。轻度抑郁：6～9分；中度抑郁：10～14分；中重度抑郁：15～21分；重度抑郁：22～27分。

1.4 统计学方法

采用IBM SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料以频数、百分比描述。非正态分布的计量资料以中位数(P25，P75)表示，组间比较用非参数检验(Mann-WhitneyU检验或Kruskal-Wallis检验)。相关性分析采用Spearman秩相关。多因素分析采用 Logistic 回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2型糖尿病患者(MMC管理)基本信息

共回收调查问卷576份，均为有效问卷，占MMC微信群管理总人数的68.3%。参与问卷调查的2型糖尿病患者中，女性人数较多，为300例(52.1%),男性占276例(47.9%)；青年患者168例(29.2%)，中年患者290例(50.4%)，老年患者118例(20.5%)；居住状况为独居为36例(6.3%)，非独居患者540例(93.8%)；文化程度为大学、大专以上患者居多，为222例(38.5%)；初中及以下的患者156例(27.1%)，文化程度为高中/中专的患者占198例(34.4%)；年收入水平少于5万的患者264例(45.8%)，5～10万为190例(33.0%)，年收入多于10万的患者占122(21.2%)；职业为职员的人数为168例(29.2%)，工人78例(13.5%)，务农36例(6.3%)，其他职业为294例(占51.0%)；糖尿病病程1年以下的患者占76例(13.2%)，1～5年为228例(39.6%)，5～10年为96例(16.7%)，10年以上176例(30.6%)；MMC管理的2型糖尿病患者中，不存在高血压病、高脂血症或心脑血管疾病等合并症的患者占438例(76.0%)，存在1种合并症的患者100例(17.4%)，合并2种及以上合并症的患者38例(6.6%)。

2.2 疫情期间2型糖尿病患者(MMC管理)行为及血糖控制情况

疫情期间MMC管理的2型糖尿病患者行为及血糖控制情况详见表1。MMC管理的2型糖尿病患者中，60.8%患者疫情期间进食量并无明显改变，在运动方面，69.1%的患者运动量较前减少，68.4%的患者近2周空腹指尖血糖控制在4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h血糖浓度10 mmol/L以下，近2周空腹指尖血糖浓度>7 mmol/L、餐后2 h血糖浓度>10 mmol/L的患者占31.6%。Spearman相关分析显示，疫情期间运动量的减少与血糖控制不佳呈正相关(r=0.356，P<0.01)。患者的性别、年龄、宗教信仰、文化程度、年收入水平、职业、糖尿病病程与血糖控制水平无明显相关(P>0.05)。在其他方面，出于对疫情期间医院就诊环境的担忧，23.3%的患者表示疫情期间暂不就诊调理血糖，线上微信群内绝大多数患者接收到MMC医护人员的知识普及和主动沟通(91.3%，81.3%)。对于疫情对生活及心理造成的影响，84.5%的患者愿意向MMC医护人员主动求助。

表1 新冠肺炎期间2型糖尿病患者(MMC管理)的行为及血糖控制情况Tab.1 Behavior and blood glucose control level in patients with type 2 diabetes (MMC management) during COVID-19

2.3 2型糖尿病患者(MMC管理)对新冠肺炎疫情相关认知及心态情况

信息来源方面，患者获取新冠肺炎相关信息的方式多种多样，但大多数人获取疫情相关信息来自网络(342 例,59.4%)，电视(174 例，30.2%)及MMC群消息(28 例,4.9%)。在对新冠肺炎的关心及了解程度中，94.8%(546 例)的患者表示非常关心或比较关心，且95%以上的患者对新冠肺炎的知识了解充分。信息需求方面，更多患者表示想要进一步了解新冠肺炎的防治知识、详细的疫情状况、疫苗及药物进展等相关信息。

2型糖尿病患者面对疫情的情绪和心态保持积极心态(包括平静、幸运、乐观)的占74.0%(426例)，出现消极心态(包括紧张、恐惧、悲观)的患者占150例(26.0%)。以积极心态及消极心态作为因变量，以患者的一般状况作为自变量进行二元Logistic回归分析显示，居住状态是影响患者疫情期间心态的独立影响因素,与家人同住的患者面对疫情往往表现出积极心态 (OR=0.345,95%CI：0.174～0.686，P<0.01)。

2.4 2型糖尿病患者(MMC管理)疫情期间的生活行为变化

新冠肺炎疫情期间，多数2型糖尿病患者没有表现出参与预防药品抢购(95.4%，548例)、吸烟数量增加(92.7%，534例)等非理性行为。其他方面，71.9%(414例)患者坚持每天测量体温、74.3%(428例)患者不适症状及时就诊、94.8%(546例)患者更加注重改善睡眠和饮食习惯。

2.5 2型糖尿病患者(MMC管理)焦虑、抑郁程度的单因素分析

将患者的基本信息、血糖控制水平进行焦虑、抑郁程度的单因素分析。年龄、居住状态、血糖控制水平、合并症的数量在焦虑得分、抑郁得分的组间比较中差异具有统计学意义(均P<0.05)，糖尿病病程仅在抑郁评分的组间差异有统计学意义(P<0.05)，性别、收入、职业、教育程度对焦虑、抑郁评分的影响无统计学意义(P>0.05)，具体结果见表2。

表2 2型糖尿病患者(MMC管理)焦虑、抑郁程度的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of anxiety and depression in type 2 diabetic patients(MMC management)

续表2

2.6 2型糖尿病患者(MMC管理)焦虑、抑郁的多因素Logistic回归分析

计算患者GAD-7和PHQ-9的总分，分值≥6分考虑患者存在焦虑或抑郁状态，以是否存在焦虑、抑郁状态(是=1，否=0)分别作为因变量，在单因素分析结果的基础上，选择年龄(<45岁=1、45～65岁=2、65岁以上=3)、合并症数量(0个=1、1个=2、≥2个=3)、居住状态(独居=1、非独居=2)糖尿病病程(1年以下=1、1～5年=2、5～10年=3、10年以上=4)、血糖控制水平(控制差=1、控制一般=2、控制良好=3)为自变量进行二元逻辑回归分析，焦虑症状的回归分析结果显示,相对于独居患者，非独居的患者患焦虑症状的风险较低(OR=0.393，95%CI:0.160～0.965，P<0.05)存在合并症的患者比无合并症的患者、存在合并症个数多比个数少发生焦虑症状的风险高(OR=15.544，95%CI：9.632～25.084，P<0.01)，抑郁症状的回归分析结果显示，年龄较小(OR=0.541，95%CI：0.389～0.751)、独居患者(OR=0.398，95%CI:0.167～0.948)、存在合并症或合并症个数多(OR=7.409，95%CI:4.962～11.065)、血糖控制水平差(OR=0.659，95%CI:0.506～0.859)的患者发生抑郁症状的风险较高(均P<0.05)，详见表3。

表3 2型糖尿病患者(MMC管理)焦虑、抑郁程度的多因素Logistic回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of anxiety and depression in type 2 diabetic (MMC management) patients

Spearman相关性分析表示血糖控制水平和焦虑、抑郁程度呈负相关(r=-0.086，P<0.05;r=-0.103，P<0.05)。

2.7 MMC管理组与非MMC管理组2型糖尿病患者焦虑及抑郁发生率比较

MMC管理组中糖尿病患者焦虑、抑郁量表分值的人数分布图见图1、图2。GAD-7焦虑量表结果显示，MMC管理组中无焦虑症状患者占72.9%，27.1%的患者存在不同程度焦虑状态，非MMC管理组中30.1%的患者存在焦虑状态。PHQ-9抑郁量表结果显示,MMC管理组中76.4%患者没有抑郁状态，23.6%的患者存在不同程度抑郁状态，非MMC管理组中存在焦虑状态的患者占27.4%，2组患者焦虑及抑郁程度的分布情况见表4。

图1 2型糖尿病患者(MMC管理)焦虑量表分值的人数分布图Fig.1 Distribution of anxiety scale scores in patients with type 2 diabetes(MMC management) MMC：National Metabolic Management Center.

图2 2型糖尿病患者(MMC管理)抑郁量表分值的人数分布图Fig.2 Distribution of depression scale scores in patients with type 2 diabetes(MMC management)MMC：National Metabolic Management Center.

表4 2型糖尿病患者焦虑及抑郁程度评分的分布Tab.4 Distribution of anxiety and depression scores in type 2 diabetic patients n(%)

3 讨论

新冠肺炎流行期间对公众心理状况的大规模调查结果显示，约有35%的受访者出现不同程度的情绪应激反应[8]。一篇对99例新冠肺炎感染者的研究[9]显示,51%感染者合并慢性疾病,主要为心血管疾病和糖尿病等。同时，合并基础疾病的患者病死率显著升高，无基础疾病的患者病死率为0.9%，合并糖尿病患者的病死率约为7%[10]。糖尿病患者罹患焦虑和抑郁的风险约为普通人的2倍多[11-12]，新冠肺炎的流行无异于使糖尿病患者的心理负担雪上加霜。然而，本研究结果显示新冠肺炎期间MMC管理内的2型糖尿病患者的焦虑和抑郁发生率分别为27.1%和23.6%，发生率明显低于同期入组的非MMC管理内的2型糖尿病患者。既往研究[13-16]显示，是否接受过糖尿病的健康教育、空腹血糖浓度、糖尿病合并症等均是影响患者焦虑和抑郁的主要因素，改善患者血糖控制水平对缓解患者的焦虑及抑郁状态起到积极效果[17]，本研究同样证实血糖控制水平和患者焦虑抑郁程度呈负相关。本调查中的2型糖尿病患者均接受MMC医护人员规范管理，借助MMC管家APP软件，监测血糖，及时调整方案，并进行日常宣教活动，督促其改变不良行为习惯，疫情期间及时发布防控知识，这或许对缓解患者的焦虑、抑郁情绪起到一定作用。纪立农等[18]也建议血糖控制不达标的糖尿病患者，可以通过互联网医院，微信平台咨询专业医护人员，笔者医院MMC管理团队在疫情早期开启电话咨询及即时线上义诊，为患者咨询血糖相关问题提供便利，这些措施可能患者加强基础疾病的管理，改善血糖控制水平对患者的心理健康起到积极作用。此外，本研究中年龄较小患者抑郁发生的风险更高。年龄与焦虑、抑郁的发生情况存在争议，研究[19-21]显示糖尿病诊断年龄小，病程短对患者抑郁症状的发生具有预测作用，但也有研究[22]显示年龄较大患者抑郁发生风险高。独居状态的患者发生焦虑、抑郁的风险更高，与家人和朋友居住的患者可能是由于存在家人和朋友的心理支持和鼓励，往往表现出更少的焦虑和抑郁问题。

糖尿病的治疗是一种综合行为体现，其包括日常饮食、运动的控制，定期的血糖监测和及时有效的药物治疗。疫情肆虐对糖尿病患者的行为产生一定影响。本研究结果显示，新冠肺炎疫情期间大部分MMC管理内2型糖尿病患者进食量无明显改善，超过半数患者运动量较前减少，且运动量的减少与患者的血糖控制不佳呈明显正相关，但大部分患者血糖浓度控制仍能保持在空腹4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h 10 mmol/L 以内的水平。无论患者的年龄及文化程度的高低，绝大多数MMC管理内的糖尿病患者对此次新型冠状病毒的传染性和传播途径充分掌握，知晓防治措施。面对新冠肺炎，多数患者能够保持乐观及平静心态，少数存在烦闷及悲观情绪或做出抢购药品、大量吸烟、酗酒的非理性行为。新冠肺炎疫情早期MMC医护人员及时在群内发布疫情相关防护知识，积极与患者交流疫情期间就诊及取药措施，协助患者调整情绪，保持积极心态。另外，在MMC群管理的正确引导下，患者对自身不适症状的及时关注，定时测量体温，注重规律饮食及作息，从这个角度看，新冠肺炎疫情是对患者的一次强迫性的积极行为的塑造。

传染病社会危害的主要形式之一即破坏公众的心理健康、影响公众的积极行为和心理状态。新冠肺炎是一场抗击病毒的恶战，应充分认识并发挥MMC规范管理及移动医疗对疾病管理的优势，协助患者管理血糖及心理防线的建设，并训练成熟的应对方式，增进沟通交流来使患者调整心态，提高自身应对应激能力，减少应激性事件导致心理问题的发生。本研究的不足之处为只在单中心获取样本进行的横断面调查，后续将扩大调查范围并进行跟踪随访调查，充分调查疫情对患者行为及心理状态的影响因素，有针对性地进行指导和干预。