联合手术方式治疗退行性下睑内翻的疗效

袁 玮 张 健 张旭乡

(首都医科大学宣武医院眼科，北京 100053)

睑内翻即睑缘向内翻转，是临床中最常见的眼睑位置异常。退行性下睑内翻是睑内翻最常见的类型。老年人群中的患病率约为2.1%，且随年龄增长患病率会升高，而东亚人的患病率高于非东亚人[1]。睑缘向内翻转会引起睫毛和眼睑皮肤对角膜表面的机械性摩擦，使角膜上皮受到显著破坏，严重者可导致角膜基质瘢痕和视力下降。手术是矫正退行性下睑内翻最为重要的治疗方案，手术方式多种多样，究其原因是导致下睑内翻的病因有多种，因此没有一种单一的手术方式能达到良好的治疗效果。本研究针对引起下睑内翻的多种病因，采用皮肤轮匝肌切除联合眼轮匝肌缩短下睑缩肌复位法的联合手术方式矫正退行性下睑内翻，现将相关资料总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年3月至2018年12月于首都医科大学宣武医院眼科确诊并行皮肤轮匝肌切除联合眼轮匝肌缩短下睑缩肌复位法治疗的退行性下睑内翻患者共52例(65眼)；其中男性22例(26眼)，女性30例(39眼)。年龄56～92岁。纳入标准：睁眼状态时下眼睑及睫毛向内翻转接触角膜。排除标准：除退行性下睑内翻以外的其他类型的下睑内翻，既往下眼睑手术史，病例随访时间少于12个月以及为治疗退行性睑内翻而选用其他手术方式。

1.2 术前检查

患者均有不同程度的角膜刺激、畏光、异物感、烧灼感、流泪等症状。术前血常规、肝肾功能、凝血机制等检查。术前控制血压、血糖。术前全部患者均行下列检查：①下睑复位试验：将下睑向前下方牵拉，放松后若眼睑不能迅速恢复到紧贴眼球的位置，即可判定存在水平方向下眼睑松弛；②眼睑牵拉试验：将下睑皮肤向远离眼球方向牵拉，测量眼球到睑缘的距离，若大于8 mm可判定存在水平方向下眼睑松弛；③下睑侧方牵拉试验[1]：将下眼睑向鼻侧牵拉时，如果下泪小点位置越过了泪阜的中点，则判定鼻侧牵拉试验为阳性。将下眼睑向颞侧牵拉时，如果下泪小点位置越过了泪阜皱襞与角膜内侧缘之间的中点，则判定颞侧牵拉试验为阳性。下睑鼻侧和颞侧牵拉试验的阳性结果分别显示出外眦和内眦韧带支撑结构松弛；④有无“睑迟滞”现象，记录眼球向上和向下注视到极限时下睑的垂直位移量，若位移量显著减少，则可判定存在下睑垂直方向松弛；⑤Force opening试验[2]，评估眼睑轮匝肌收缩使睑缘内卷的程度；⑥下睑皮肤松弛度及脂肪膨隆检查。据此判断患眼是否存在下睑水平方向松弛、垂直方向松弛、眶隔前轮匝肌滑行覆盖于睑板前轮匝肌上及下睑皮肤松弛、下眶脂肪突出程度。

1.3 手术方法

手术均在局部麻醉下进行。选择盐酸奥布卡因滴眼液行眼球表面麻醉，结膜囊内置入角膜保护器。自泪小点下方1～2 mm处开始向外眦处做一平行于下睑缘的皮肤切口标记线，至外眦时水平向延伸6 mm。2%(质量分数)利多卡因2 mL与罗哌卡因2 mL(含1∶100 000盐酸肾上腺素)等量混合后行局部皮下浸润麻醉。沿画线切开皮肤后，分离皮肤轮匝肌瓣暴露其下的睑板前轮匝肌，于外眦处分离宽约5 mm 睑板前轮匝肌至近内眦处形成轮匝肌条，暴露睑板下缘及眶隔。继续向下潜行分离皮肤轮匝肌瓣至下眶缘，横行剪开眶隔，暴露出内、中、外3块脂肪垫，分离脂肪垫与前方的眶隔，用血管钳夹住脱出的眶脂肪，剪刀剪除被夹住的眶脂肪垫，创面烧灼止血。在切除的脂肪垫后方找到松弛或离断的下睑缩肌，使用6-0可吸收缝线将下睑缩肌边缘重新缝合到睑板下缘，共3～4针，间断缝合眶隔。根据眼睑水平松弛程度行睑板前眼轮匝肌条缩短，于颞侧眼轮匝肌条断端剪除3～5 mm后以6-0可吸收缝线水平褥式缝合于外侧眶骨膜上。嘱患者张口向头顶方向注视，向上牵引肌皮瓣并置于皮肤切口上，根据手术切口线位置去除多余水平向皮肤，6-0可吸收缝线连续缝合皮肤切口。取出角膜保护器，确认术眼下睑缘位于角膜下缘且睫毛外翘。术毕结膜囊内涂抗生素眼膏，眼垫覆盖，绷带加压包扎24 h。术后冷敷，次日换药，0.9%(质量分数)氯化钠注射液。清洁伤口，7 d拆除皮肤缝线(图1)。

图1 皮肤轮匝肌切除联合眼轮匝肌缩短下睑缩肌复位的手术过程Fig.1 Process of the combined procedure:skin muscle excision with orbicularis-strip-advancement and inferior retractor tightening A:The orbital septum was opened and part of the fat pad was dissected.B:The lower eyelid retractor was exposed and disinserted.C:The pretarsal orbicularis oculi muscle was separated and incised.D:The lower eyelid retractor was relocated,the orbital septum was closed and the strip of orbicularis oculi muscle was sutured to the periosteum of the lateral orbital wall.

1.4 观察指标及判定标准

术后随访12～16个月，于术后1 d、10 d、3个月、12个月进行临床疗效评估，疗效判定标准：①满意：下睑内翻矫正，睫毛远离眼表，下睑缘位于下方角膜缘水平，下睑缘无外翻、外旋，紧贴眼球，下睑无膨隆或凹陷，无皮肤瘢痕。②基本满意：下睑内翻矫正，下睑缘位于下方角膜缘水平，下睑缘间或不能紧贴眼球，但无外翻、外旋，下睑无膨隆或凹陷，无明显皮肤瘢痕。③不满意：下睑内翻矫正不足或下睑缘外翻、外旋，有溢泪发生，有明显皮肤瘢痕。于术前、术后3个月、术后12个月行眼睑牵拉试验检查，进行下睑水平松弛度测量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

符合纳入标准共52例(65眼)，单侧手术39例(39眼)，双侧同期手术10例(20眼)，双侧续贯手术3例(6眼)，术后随访12～16个月，平均随访(14.62±1.57)个月，49例(61眼)下睑内翻矫正满意和基本满意。2例(2眼)下睑内翻复发，复发时间为术后12～14个月，经药物治疗无效，行皮肤轮匝肌切除联合外侧睑板条悬吊术，手术效果满意。1例(2眼)术后出现下睑外翻伴下睑退缩，观察3个月后未见好转，考虑复位后下睑缩肌肌力过强牵拉睑板引起，行双眼下睑缩肌后徙联合外侧睑板缩短术，术后效果满意。全部患者无下睑内翻矫正不足，总体治愈率93.85%。

2.2 眼睑牵拉试验结果

入组患者术前均行眼睑牵拉试验，测量值为(8.50±1.38) mm。44眼(67.7%)测量值大于8 mm,存在眼睑水平松弛。术后3个月测量值为(3.48±0.75) mm，术后12个月测量值为(4.40±0.87) mm。与术前相比，术后3个月、12个月眼睑牵拉试验测量值有明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，同时在临床随访期间下睑水平松弛程度保持稳定的低水平。

3 讨论

下睑内翻矫正术是最为常见的一类眼整形手术，其目的是矫正内翻的下眼睑，缓解眼部不适症状，同时保护角膜不受损害。退行性下睑内翻的发病机制是多因素的,目前已报道的手术矫正方式有多种，没有统一的标准[3]。退行性睑内翻的主要致病因素包括眼睑垂直向松弛、眼睑水平向松弛、眶隔前轮匝肌滑行覆盖，此外也与眼眶脂肪突出、眼球内陷、眼轴长度缩短等因素相关[4]。因此，了解眼睑解剖及其退行性改变对于成功治疗该疾病至关重要。

眼睑垂直向松弛发生的主要原因是下睑缩肌从下睑板处松弛或断裂[5]。下睑缩肌类似于上睑的提上睑肌腱膜和Müller肌，分为前后两层。缩肌后层由致密的平滑肌纤维组成，主要调节下眼睑的垂直方向张力。缩肌前层从Lockwood韧带向前上方移行与眶隔融合，并一直延伸到下眼睑的前层，支撑着下睑皮肤和眼轮匝肌。正常情况下，下睑缩肌在眶隔处有多个附着点，并在睑板下缘附着力最强。眼睑内翻患者在眼睛向上和向下注视到极限时下睑的垂直位移显著减少，即出现“睑迟滞”现象，就反映了下睑缩肌肌力减弱或断裂[6]。入组患者术前检查均存在“睑迟滞”现象，因此可以认为眼睑垂直向松弛是退行性下睑内翻解剖缺陷中最常见的一种。

睑板和内外眦韧带松弛是导致下眼睑水平松弛的主要原因。Olver等[7]发现在初发和复发的退行性下睑内翻的患者中，有79%的患者表现出明显的水平向眼睑松弛。本组退行性下睑内翻患者中67.7%眼睑牵拉试验阳性，存在眼睑水平松弛。而有些患者则没有表现出这种特征，这说明水平方向眼睑松弛是一个重要但并非不可或缺的导致下睑内翻的原因[8]。

眶隔前眼轮匝肌滑行覆盖于睑板前轮匝肌之上，会增加下眼睑向内旋转的力量，这是引起下睑内翻的另一重要原因[9]。在眶隔前轮匝肌中注射肉毒杆菌毒素可以成功地矫正部分下睑内翻，提示其参与了退行性下睑内翻的发病机制。

除去上述三个引起退行性下睑内翻的原因之外，部分患者下眶缘处存在向前上方突出的脂肪(下睑袋)，也是导致下眼睑向内旋转的原因。这种解剖特征可能是东亚人群中退行性下睑内翻发生率较高的原因之一[10]。

基于上述导致退行性下睑内翻的解剖病理基础，手术方式的选择应以维持和恢复眼睑正常的解剖位置及功能、重建下睑水平及垂直方向力量的平衡为重。目前治疗退行性下睑内翻的常用单一手术方法有三类：下睑缩肌复位术，外侧睑板条或轮匝肌条悬吊术和皮肤肌肉切除术。这些技术各针对引起退行性下睑内翻的三个主要病因之一，具体而言：下睑缩肌复位术针对垂直向眼睑松弛，外侧睑板条或轮匝肌条悬吊术针对水平向眼睑松弛，皮肤肌肉切除术针对眶隔前眼睑轮匝肌滑行覆盖。单独使用这些技术的短期效果似乎很好，但在长期随访中发现复发率较高[11]。因此，为降低退行性下睑内翻术后复发率，越来越多的联合手术方式被采用。

本组手术采用下睑缩肌直接修复的方式，通过分离、复位松弛的下睑缩肌，达到重建下睑解剖结构的目的。该手术方式类似于上睑下垂的提上睑肌腱膜修复术，在不做水平眼睑缩短的情况下，直接修复下睑缩肌(下睑缩肌复位术)比间接修复下睑缩肌(外翻缝线法、Wies法)能更有效地治疗退行性下睑内翻。直接缩肌复位采用打开眶隔的方式，不仅有利于去除突出的眶脂肪，而且使下睑缩肌更易于识别，即使下睑缩肌松弛远离睑板，仍可进行准确有效的分离、复位。由于术中去除了部分眶脂肪并将眶隔加固缝合，眶隔重叠缝合处形成瘢痕屏障，使眶隔前轮匝肌的垂直覆盖程度最小，同时切除部分皮肤轮匝肌，从根本上解决了眶隔前眼睑轮匝肌滑行覆盖的问题。本组手术采用眼轮匝肌条悬吊固定于外侧眶骨膜上的手术方式矫正下睑水平方向松弛，不仅解决了导致眼睑水平方向松弛的潜在病因，同时该术式能够保留外眦角的杏仁形状，避免了眦角圆钝或眼睑缺损。本研究结果显示，手术后眼睑水平松弛程度较术前明显降低，且在随访观察期内保持稳定。由此可见，矫正眼睑水平方向松弛是手术中的重要环节，可以增加眼睑的稳定性，降低复发率。

本组2例(2眼)随访过程中下睑内翻复发，复发时间为术后1年以上。通过检查后发现2例均存在眼睑水平方向松弛，为了能最有效地解决复发病因，选择使用皮肤轮匝肌切除联合外侧睑板条悬吊术。该术式简单易行，并且绝大多数患者术后会获得良好的手术效果[12]。

通过对本组52例(65眼)患者为期12个月以上随访观察，总结如下：①选择联合手术方式矫正退行性下睑内翻更有效，尽管增加了手术难度，但提高了手术成功率，并使远期复发率降低。②手术切口位置选择经典下睑袋皮肤切口，有利于创口愈合，减少术后瘢痕。③术中打开眶隔切除部分眶脂肪后，可更有效的暴露下睑缩肌，同时脂肪不能切除过量，以防出现下睑退缩。④术中轮匝肌缩短长度取决于眼睑松弛程度，通常为3～5 mm，不需过量截除。⑤术中皮肤去除不能过多，以防出现下睑外翻。

总之，针对退行性下睑内翻的患者进行水平方向和垂直方向眼睑松弛联合矫正，手术成功率高，复发率低，对于保持下眼睑稳定性有更持久的效果。