特制接骨丸内服配合Masquelet技术治疗骨缺损的疗效观察

卢承印，张来福，王孝辉，柳阳，丁强

（1.河南中医药大学，河南 郑州；2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳）

0 引言

临床上，骨缺损因其创伤大、治疗周期长、并发症多等原因而成为医患双方共同面对的难题。Masquelet等[2]于2000年提出的一项新技术已成功修复大量因创伤、感染、先天畸形矫正等原因导致的四肢大段骨缺损。特制接骨丸，是平乐正骨传统药物之一，由一系列补肾健脾，活血化瘀，调和阴阳之药物组成，由河南省洛阳正骨医院生产，诸药共为细末，炼蜜为丸，每丸9g，已应用于临床治疗各类型骨折延迟愈合或不愈合、骨缺损等疾病数十年。临床疗效良好[3]。笔者选取自2017年1月至2018年6月，我科收治的16例骨缺损患者内服特制接骨丸配合Masquelet技术治疗疗效结果报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料共有患者16例，其中女性患者4例；男性患者12例，年龄23～62岁，中位数34岁。其中肱骨骨缺损1例，骨缺损长度为4.6cm；股骨骨缺损6例，骨缺损长度平均6,1（4～9）cm；胫骨骨缺损9例，骨缺损长度平均4,8（4～7）cm。按造成的原因分为创伤性和感染性，其中创伤性骨缺损9例，感染性骨缺损7例，感染性骨缺损患者局部有窦道形成。所有患者均未合并有血管或神经损伤。

1.2治疗方法

Masquelet技术手术分两期进行。第一期：清创并植入抗生素骨水泥，首先将骨缺损区域进行彻底清创，包括清理感染与坏死的组织、清除死骨及无血运的骨和硬化骨，直到骨组织重新渗出鲜红色血液；随后根据骨缺损情况选择合适的固定方式，如外固定架固定或髓内钉固定，其中外固定12例，髓内钉固定4例。固定完成后在骨缺损区域使用骨水泥加抗生素（通常是万古霉素或庆大霉素）按5：1的比例填充，随后闭合创面，如创面存在皮肤缺损的情况，可采用负压封闭引流技术充分引流积血。第二期：通常在一期手术后6～8周，感染征象得到控制（连续三次检验血常规、ESR及CRP结果正常）[4]，观察软组织愈合良好后进行；首先沿原切口切开软组织，随后纵向小切口切开形成的诱导膜,将一期植入骨水泥取出，在取出时注意不要损坏已形成的诱导膜，随后取髂骨或其他骨替代物填充至膜腔内，填充完成后修复诱导膜，缝合创口。术后定期复查X线片，评估患者愈合情况。其中3例复查显示骨折不愈合或不完全愈合，再行取髂骨植骨术后愈合，术后早期进行患肢附近关节的屈伸锻炼，预防深静脉血栓形成，但在临床愈合前患肢禁止负重行走。第二阶段术后第二天给予患者特制接骨丸连续口服4个月，每日3次，每服1丸，温开水送服。

2 结果

术后所有患者进行6-20个月的随访，平均时长15.3个月。切口均一期愈合，所有病例愈合平均时间为6.4（4～10）个月，临床愈合的标准为患者伤处无压痛及局部异常活动，无纵轴叩击痛；影像学愈合标准为患处骨折线模糊，出现连续性骨痂[5]。3例患者于术后6个月复查时发现骨折愈合不完全，遂行二次取髂骨植骨术，二次手术后均获得愈合。术后6个月开始病例根据恢复情况从事体力劳动及负重行走,未出现明显疼痛不适。最后对患者康复情况采用Johner-Wruhs评分标准（即对骨折的愈合情况，关节活动度，力量对抗状况以及是否合并神经血管损伤并发症等条件进行评估，分为优、良、中、差四个等级）评定，随访结果显示，16例患者中优12例，良3例，可1例，优良率93.8%。

3 讨论

3.1临床上，骨缺损因其创伤大、治疗周期长、并发症多而成为医患双方共同面对的难题。目前临床上较为常见的治疗骨缺损的技术有Ilizarov技术；带血管的自体骨移植技术；Masquelet诱导膜技术等几种方法，当骨缺损范围＜6cm时，首选带血管的自体骨移植技术，但该技术难点在于需要吻合移植的血管，如血管移植失败则会造成缺血性坏死，导致手术失败，因此对术者要求较高，此外该技术还容易出现供区的并发症等情况[6]。当患者合并软组织缺损和感染且骨缺损＞8.0cm时，Ilizarov技术是一种较为合适的手术方案，但该方案需要长时间使用外固定架进行牵引保持长度，因此治疗骨缺损周期较长，容易出现不愈合的情况，常需多次手术，给患者行动不便，增高再骨折风险，并发症较多[7,8]。近年来随着Masquelet诱导膜技术使用率的增高与不断发展，骨缺损治疗又多了新的办法，Masquelet技术的重点在于分阶段手术，用骨水泥填充骨缺损区域诱导产生生物膜，在该生物膜腔隙内植骨而诱导成骨。填充骨水泥同时占据骨缺损空间，能有效避免周围软组织长入，为下一阶段植骨准备有利的空间条件及更好的生物学环境。骨水泥作为体内异物刺激产生的诱导膜是一种具有类似骨膜性质的生物膜系统[4]。诱导膜自身含有丰富的成骨因子及微血管，因此不仅起到机械隔离、辅助固定的作用，还能促进骨痂生成、避免植骨吸收。其愈合方式也是植入物间的骨痂连接而非新骨纵向生长[4,6]，因此愈合速度及愈合率均优于传统治疗方法。该技术可用于治疗创伤性和感染性骨缺损，尤其在面对创伤后大段骨缺损患者，能够起到较好的疗效[9]。与Ilizarov技术和带血管的自体骨移植技术相比，Masquelet技术不需要吻合移植血管，能够早期进行负重锻炼，术后愈合快而且具有操作相对简单，学习曲线短的优势。但同时该技术自身也存在一些问题，如抗生素骨水泥在二期手术时难以取出从而扩大了骨缺损的范围，容易合并深部感染，骨连接不正，骨折断端不愈合等。因此，术后口服特制接骨丸，能够有效促进二期术后骨折的愈合和生长，从而减少一定并发症的发生。

3.2中医药研究认为

骨缺损属于骨折病范畴。而骨折病的治疗需要整体辨证，调整肝与肾的关系。正如中医经典《素问·阴阳应象大论》中所说“肾主骨，骨生髓”，骨髓由肾精所化生，骨的生长发育、代谢、修复与肾的有十分密切的关系。而“肾生骨髓，髓生肝”，因此肝与骨也有密不可分的关系，骨折的生长受到肝血肾精影响，因此在治疗骨折病时多采用补益肝肾，活血祛瘀的药物。患者于术后所服特制接骨丸正是经过中医理论的辩证分析，结合平乐正骨治疗骨折病的学术思想以及长期临床观察总结出来的，具有活血化瘀，补益肝肾这一功能的有效方剂，方中所用君药鹿茸，为补阳之要药，其味甘、咸，姓温，归肾，肝经，能够治疗肾阳虚衰，精血不足之症，有补益精血，强壮筋骨，温补肾阳之效，又有锻自然铜与骨碎补两位伤科要药，起到活血散瘀促进骨骼生长的作用，王雷[10]等的实验也认为，骨碎补对Masquelet技术中诱导膜的形成有着促进作用。再加川断、杜仲补肾，四者共为臣药，定全方基调为壮肾强筋，化瘀生新；而加入生黄芪、党参、白术、茯苓等补气之要药，目的在于益气健脾，助君臣之药资生后天生化之源；佐之三七，止血而不瘀，化瘀而不伤正，不仅能够起到活血化瘀之效，同时不伤正气。方中枸杞作为一味补阴药，在诸多补阳药中起到促进阴阳协调平衡的作用，同时可以防止补阳药太多而温热太过，使本方温补而不至于燥峻，最终使之蜂蜜则起到调和诸药的作用，同时亦能调理脾胃。纵观全方，不仅能够补益肝肾气血、同时又能活血袪瘀通络[11]。在方中各类药物的共同作用下。不但能够化瘀活血通络。而且又能起到健脾益气补益肝肾的作用，与骨折端植骨相配合，疏通折端瘀阻，帮助骨缺损折端二期成骨，药效缓而不峻，以祖国医学特有的方式对症治疗骨缺损这一疾病。

4 结语

Masquelet技术在治疗骨缺损已经取得了良好的疗效，该技术作为一项诱导膜和自体松质骨移植重建的技术，因操作相对其他方式较为简单、并发症相对较少、能够有效预防骨吸收等优点，受到广大患者的欢迎[12]，而术后口服特制接骨丸，去瘀生新，健脾益气补肾，以整体观念对症治疗骨缺损，加速帮助骨缺损的生长和愈合。因此，特制接骨丸内服配合Masquelet技术治疗骨缺损是有一定的临床价值，值得推广。