屈光手术对近视眼双眼视功能影响的研究现状

莫云飞，谷浩（通讯作者★），盛红艳，代智敏，李波

（1.贵州医科大学，贵州 贵阳；2.济宁同仁眼科医院，山东 济宁；3.济南市人民医院，山东 济南）

0 引言

屈光手术作为上个世纪医学领域的重大创新，已经成为广大近视人群摘镜的主流选择。但是屈光不正的矫正不仅在于消除度数还在于避免视觉混乱或视功能障碍的出现[2-5]。能否使近视患者在术后获得清晰、舒适、持久视觉质量还需关注屈光手术对近视眼双眼视功能的影响[6]。双眼视觉功能指的是一个外界物体分别在双眼视网膜对应点上成像，所成的像引起的双眼神经兴奋通过视觉传导系统传入中枢神经系统，视觉中枢将来自双眼的视觉信息整合为一个完整的、立体像的过程[7]。良好的双眼视觉功能不仅能清晰看远，还能持久舒适阅读。若双眼视功能出现了缺陷和障碍，将会引起一系列视疲劳症状。所以，双眼视觉功能检查的重要性也越来越受到人们的重视[8-9]。人类实际的用眼环境是双眼的、运动的、不断距离的，这需要动用调节和集合等高级的双眼视觉功能。调节功能能否迅速精准、等量同步，调节和集合功能协调使用与否决定了是否会出现症状性的双眼单视功能失代偿[10-11]。近视眼常因调节功能异常而表现出视疲劳症状[12]。因此本文从调节功能各参数方面对屈光手术对近视眼双眼视功能影响的研究现状进行综述。

调节（accommodation）指的是改变眼的屈光状态，使近处目标能够在视网膜黄斑中心凹上上形成清晰的像的功能。发生调节时，人眼为了看清近处目标，睫状肌收缩，导致附着于睫状体上的晶体悬韧带松弛，进而增加了晶状体屈光力[13]。眼的调节功能可提供聚焦于视网膜的良好图像，用于神经系统对眼球运动的精确控制以及用于对深度的感知[14]。反应调节的主要参数包括调节幅度、调节反应、调节灵敏度、正/负相对性调节及AC/A等[15]。

1 调节幅度（AMP）

调节幅度（AMP）是反映被检查眼睫状肌功能的最直观的参数，调节幅度表示的就是当被检查眼运用全部的调节力量时，可以使用的屈光力[16]。叶璐等人[17]通过对不同屈光度近视患者LASIK术后早期单眼调节幅度变化的研究发现，LASIK术后1周患者单眼调节幅度明显低于术前值，术后1月单眼调节幅度与术后1周比较有所上升，但仍低于术前水平，至术后3月患者单眼调节幅度已基本恢复到术前水平，与术前调节幅度值相比无统计学差异。这与国内外其他相关研究[18-20]结果相似。结合其他相关研究[21-24]可以发现近视患者LASIK术后早期调节幅度变化趋势表现为先下降，后上升，甚至恢复到术前水平。对于其他角膜屈光手术如LASEK手术[24]、SMILE手术[25-26]、FS-LASIK手术[27]的相关研究显示术后调节幅度的变化趋势亦是先下降，后上升，最后恢复到术前水平，手术对近视患者调节幅度无明显不良影响。在眼内屈光手术方面，马可、王琳等学者[28]在对有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后调节功能变化的研究中发现，有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后1月、3月近视患者调节幅度均较术前显著提升。

屈光手术后调节幅度发生上述变化的原因可能是：目前认为角膜屈光手术术后早期调节需求增加、角膜水肿、像差变化、睫状肌损伤、角膜假性调节力下降等可能导致角膜屈光手术术后早期调节幅度下降[29-34]。角膜屈光手术和眼内屈光手术术后调节幅度有所回升或增加的原因可能是术后调节需求增加相当于对眼的调节功能进行了训练[35]。

2 正/负相对调节（PRA/NRA）

正/负相对调节（PRA/NRA）指的是双眼在集合保持不变时放松及增加的能力，负相对调节（NRA）指在集合维持不变的条件下，双眼能够引起的最大放松量。正相对性调节（PRA）指的是在集合维持不变的条件下，双眼能够被激发出的调节紧张的最大值。正/负相对调节是一个较好的反映正常阅读时调节放松与紧张功能的重要指标，与视疲劳症状的产生密切相关。

鲁占军，初绍敏等[21]在研究LASIK术后早期视疲劳表现时发现近视眼行LASIK手术前后负相对调节差异不大，无统计学差异；较术前相比正相对调节于术后第7天明显下降，术后第14天正相对调节有所增加，至术后第28天，正相对调节明显提高，并高于术前。这与张莉花等[36]的研究结论一致。对于SMILE手术[37]、FS-LASIK手术[38-39]等其他角膜屈光手术的相关研究显示术后正/负相对调节的变化趋势亦是如此。对于眼内屈光手术的相关研究，陈凤[40]、赖晓娟[41]等研究者发现有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后正相对调节、负相对调节在术后3个月均较术前有明显提高，差异有统计学意义，术后3个月逐渐趋于稳定。马可等人[28]的研究显示有晶状体眼后房型人工晶状体植入术对正/负相对调节无明显影响。

研究者们分析屈光手术后正/负相对调节发生上述变化的原因可能是：国外有学者通过对比研究发现近视眼与正视眼的负相对调节相比无统计学差异，但近视眼的正相对调节功能要比正视眼低[42]。近视眼视近时很少甚至无需动用调节，长此以往，就可能出现调节力下降，正相对调节降低[43]。陈世豪等[44]认为屈光手术后眼的主点后移，物体到角膜平面的聚散度与配戴框架眼镜时不同，视近时相同距离的物体造成的调节刺激增加，有效地训练了眼的调节系统，从而正相对调节较术前增加。陈凤在研究后[40]认为屈光手术术后眼睛视近时，调节需要量与正视眼基本一致，调节需要量的增加，使眼睛的调节系统得到了训练，同时，睫状肌的功能也渐渐的得到了恢复，因此，正相对调节与术前相比有所提高。有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后，近视患者屈光不正状态得到了矫正，调节远点接近于无穷远处，调节超前的量不断降低，调节储备的量不断提升，进而正相对调节量也不断提高。对于有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后3个月负相对调节大于术前，陈凤研究其原因可能是：有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后，不但使眼睛睫状体的收缩能力得到一定提高，而且，放松能力也得到一定改善，因此，负相对调节也比手术之前有所提高。

3 调节灵活度（AF）

调节灵活度（AF）：对不同距离变化的物体做出的调节反应的速度称为调节灵活度。研究表明[45-46]，调节灵活度可以预测潜在视觉不适症，对诊断调节不足是一个十分敏感的指标。

Karimian等[26]通过研究发现，PRK术后2周调节灵活度轻度下降，至术后1个月及3个月则显著增加。周少博等[47]研究发现，LASIK术后1周双眼调节灵活度较术前显著降低，但术后1个月恢复至术前水平。SMILE手术[25]、FS-LASIK手术[27]等其他角膜屈光手术的相关研究同样显示手术后出现暂时性的调节灵活度下降，绝大多数最终恢复正常。眼内屈光手术方面唐颖、叶剑等学者[48]研究发现有晶体眼人工晶体植入术后1月调节灵活度显著增加，术后3月、6月稍下降。

研究者们分析屈光手术后调节灵活度发生上述变化的原因可能是：近视眼的调节灵活度低于正视眼[49-50]。角膜屈光手术后调节灵活度出现暂时性的下降，之后上升恢复正常，廖晓捷等人[27]认为可能由于术后早期角膜水肿、角膜上皮修复代偿、角膜中央扁平型切削、偏心切削、角膜层间界面光折射及角膜表面不规则、瞳孔的大小与切削区的匹配性以及干眼症等有关。随着时间的延长，角膜伤口的愈合，逐渐恢复稳定。视网膜上的成像质量改善，调节刺激增强，调节灵活度增强。唐颖、叶剑等学者[48]认为有晶体眼人工晶体植入术后早期调节灵活度显著增加，之后稍下降。可能是因为高度近视患者术前矫正视力低下，传入大脑的视觉信号很弱，对不同距离做出的调节变化反应低下，造成调节灵活度不良。有晶体眼人工晶体植入术后随着视力的提高，相较于角膜屈光手术，ICL术后对比敏感度增加[51]，好的成像质量导致传入大脑的视觉信号强，从而调节的动态能力增加。视网膜上的成像质量改善，导致传入神经中枢的视觉信号明显增强，导致术后早期调节灵活度增加，之后调节灵活度稍下降可能是因为ICL脚襻接触睫状体的关系导致调节灵活度稍下降。

4 调节反应（BCC）

调节反应（BCC）：指的是实际付出的调节量与一定距离调节刺激所需要付出的调节量的差值，分为调节超前和调节滞后。当实际调节量大于调节刺激量时称为调节超前，当实际调节量小于调节刺激量时称为调节滞后。Nakatsuka等学者[52]发现近视患者存在调节滞后。

蔡洁等[22]研究发现LASIK术后调节反应与术前比较无统计学差异，SMILE手术[53]、FS-LASIK手术[38]等其他角膜屈光手术的相关研究同样显示调节反应在手术前后无明显差异，眼内屈光手术方面唐颖、叶剑等学者[48]研究发现有晶体眼人工晶体植入术术前、术后1月、3月、6月相比较调节反应无明显改变。说明屈光矫正手术对患者调节反应无明显影响。

5 调节性集合与调节的比率（AC/A)

当人眼需要看清近处物体时，双眼会产生调节-集合-瞳孔缩小的三联动，双眼调节与集合共同协调才有可能实现舒适及完善的视功能。AC/A值反应集合和调节的相互作用[54]。AC/A的正常范围在3/1～5/1，平均为4/1[55]。AC/A过高过低，调节与集合的异常导致调节反应与集合反应的不协调，易导致视疲劳的发生。

张晶津、胡建章等[56]研究中发现LASIK术后1周内AC/A较术前下降，术后3个月逐渐恢复到术前水平。这与高娜等[24]其他研究者的研究结果相同。对于其他角膜屈光手术如LASEK手术[24]、SMILE手术[53]、FS-LASIK手术[57]的相关研究亦显示术后AC/A的变化趋势为先下降后升高恢复到术前水平。对于眼内屈光手术，唐颖等[48]比较有晶体眼人工晶体植入术对高度近视眼双眼视功能的影响研究后发现近视眼患者的AC/A在ICL术后1月、3月、6月较术前增加，术后1月、3月、6月之间差异无统计学意义。

对于角膜屈光手术术后AC/A先下降后升高恢复到术前水平的原因，鲁智莉等[1]学者分析，在我国，大多数近视患者通过配戴框架眼镜矫正，配戴框架眼镜矫正近视，由于眼镜距离角膜存在一定的顶点距离，近物至角膜的聚散度不同于正视眼，视近时所需调节减小；由于视近时通过凹透镜光心的内侧，底朝内的棱镜效应使视近时集合需求也减小。角膜屈光手术矫正屈光不正的同时，也改变了患者的调节与集合，手术后调节与集合需求均增加。尤其角膜屈光手术后早期多处于轻度过矫状态，眼的近点远移，术后早期调节需求增加更为明显。故角膜屈光术后早期AC/A比术前降低，而随着时间延长，远视漂移逐渐恢复，集合功能也加强，调节与集合均提高以适应术后状态，重新平衡，后期恢复至与术前相当水平，并保持稳定。

唐颖等[48]认为近视眼患者的AC/A在ICL术后出现增加的改变是因为AC/A值是联系调节和集合的一个联动枢纽，调节的产生是因为集合的需求。由于ICL术后裸眼视力增加，视网膜上成像质量是好于术前的，虽然调节储备下降，但实时调节加强，调节灵活度增加，实际发生的调节更准确和迅速，另外，近视矫正后，没有了框架眼镜产生的底向内的棱镜效应，集合的需求较术前增多，从而能够带动集合，AC/A值增加，术后眼位明显改善。

6 小结

综上所述，屈光手术在提高近视眼患者裸眼视力的同时会引起术后早期双眼调节功能发生改变但之后会恢复到术前甚至较术前有所改善，屈光手术不会对双眼调节功能产生持久的不良影响。在临床工作中，建议对每个患者术前增加视功能检查，结合患者年龄、用眼需求，双眼视功能情况个性化设计手术，对调节功能差的患者，进行术前、术后功能训练，使患者达到清晰、舒适、持久的用眼状态，提高手术效果。